Sumário · 10 seções
Em poucas palavras. A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante autoimune crônica do SNC. Início típico: 20–40 anos, M:H = 2–3:1. Diagnóstico: critérios de McDonald de 2017 (disseminação no espaço e no tempo). Tratamento: surtos agudos — pulsoterapia com metilprednisolona; a longo prazo — terapia modificadora da doença (DMT).
1. Epidemiologia e fatores de risco
A prevalência da EM na Rússia é de 30–70/100.000, com um «gradiente norte» (maior em altas latitudes). O mecanismo mais provável é uma combinação de predisposição genética (HLA-DRB1*15:01) e fatores ambientais: vírus Epstein-Barr, baixos níveis de vitamina D, tabagismo e obesidade na adolescência.
2. Patogênese
Os linfócitos T CD4⁺ auxiliares ativados (Th1, Th17) cruzam a barreira hematoencefálica, reconhecem antígenos da mielina (MBP, MOG, PLP) como estranhos → ativação da micróglia e macrófagos → desmielinização e dano axonal. Nos estágios tardios, predomina o componente neurodegenerativo com atrofia progressiva do cérebro e da medula espinhal.
3. Formas clínicas
- Remitente-recorrente (EMRR) — 85% dos inícios: surtos bem definidos com recuperação completa ou incompleta.
- Secundariamente progressiva (EMSP) — desenvolve-se após 10–20 anos de EMRR; acúmulo de incapacidade sem surtos claros.
- Primariamente progressiva (EMPP) — 10–15%: progressão desde o início, mais comum em homens com mais de 40 anos, com envolvimento típico da medula espinhal.
- Síndrome isolada clinicamente (CIS) — primeiro episódio de desmielinização, ainda não é EM pelos critérios.
- Síndrome isolada radiologicamente (RIS) — lesões assintomáticas na RM, descobertas incidentalmente.
4. Quadro clínico
Os sintomas são determinados pela localização das lesões. Manifestações típicas:
- Neurite óptica — perda de visão, dor ao movimentar os olhos, sinal de Uhthoff (piora com o calor).
- Envolvimento do tronco cerebral: oftalmoplegia internuclear, nistagmo bilateral, diplopia.
- Síndrome medular: paresia, espasticidade, distúrbios sensoriais, disfunção esfincteriana, sinal de Lhermitte (sensação de choque elétrico descendo pela coluna ao flexionar o pescoço).
- Distúrbios cerebelares: ataxia, tremor intencional, nistagmo — a tríade de Charcot.
- Comprometimento cognitivo: redução da velocidade de processamento de informações e da memória de curto prazo.
- Fadiga crônica (fatigue) — um dos sintomas mais incapacitantes.
5. Diagnóstico: critérios de McDonald de 2017
É necessário comprovar a disseminação de lesões no espaço (DIS) e no tempo (DIT).
| Clínica | Adicionalmente, são necessários |
|---|---|
| ≥ 2 surtos + evidência objetiva de ≥ 2 lesões | Nenhum — diagnóstico de EM |
| ≥ 2 surtos + ≥ 1 lesão objetiva | DIS por RM ou novo surto em outra região |
| 1 surto + ≥ 2 lesões | DIT por RM (lesões concomitantes capturantes e não capturantes de contraste) ou LCR (anticorpos oligoclonais) ou nova RM |
| 1 surto + 1 lesão (CIS) | DIS + DIT por RM / LCR |
| EMPP | Progressão ≥ 1 ano + 2 de 3: ≥ 1 lesão T2 em área periventricular/juxtacortical/infratentorial; ≥ 2 lesões T2 na medula espinhal; AAs oligoclonais no LCR |
Achados típicos de RM
- Lesões em T2/FLAIR na zona periventricular («dedos de Dawson» — perpendiculares ao corpo caloso).
- Lesões juxtacorticais e infratentoriais.
- Lesões na medula espinhal.
- Lesões ativas capturam contraste (gadolínio).
Líquor
- Anticorpos oligoclonais (classe IgG) no LCR, mas não no soro — sensibilidade > 95%.
- Índice de IgG elevado.
6. Diagnóstico diferencial
- Neuromielite óptica (NMO) — anticorpos anti-aquaporina-4.
- Doença associada a MOG.
- Neurosarcoidose, neuroborreliose, neurossífilis.
- Doenças autoimunes sistêmicas (LES, SAF, síndrome de Sjögren).
- Infartos, vasculites do SNC.
- Leucodistrofias.
7. Tratamento dos surtos
- Metilprednisolona 1 g IV em infusão por 3–5 dias (pulsoterapia). O objetivo é restaurar a função mais rapidamente, não altera o prognóstico a longo prazo.
- Em caso de falha dos esteroides — plasmaférese (5 sessões).
- Em surtos de intensidade moderada, um esquema oral de metilprednisolona é possível.
8. Terapia modificadora da doença (DMT)
O objetivo é reduzir a frequência dos surtos, retardar a progressão. A escolha depende da atividade da doença, tolerabilidade e planejamento de gravidez.
| Classe | Exemplos | Mecanismo |
|---|---|---|
| Interferons β | IFN-β 1a (Avonex, Rebif), IFN-β 1b (Betaferon) | Imunomodulação, ↓ transposição da BHE |
| Acetato de glatiramer | Copaxone | «Substituição» de antígenos da mielina |
| Teriflunomida | Aubagio | Bloqueio da síntese de pirimidina em linfócitos |
| Dimetilfumarato | Tecfidera | Ativação de Nrf2 — antioxidante, imunomodulação |
| Fingolimode, siponimode, ozanimode | — | Agonistas dos receptores S1P, "sequestram" os linfócitos nos gânglios |
| Cladribina | Mavenclad | Depleção seletiva de linfócitos B e T |
| Natalizumabe | Tysabri | Bloqueio da α4-integrina — impede a entrada de linfócitos no cérebro |
| Anti-CD20 (ocrelizumabe, ofatumumabe) | Ocrevus, Kesimpta | Depleção de linfócitos B; os únicos aprovados para a FPPMS |
Estratégias: escalonada — início com moderação, troca em caso de progressão; indução («hit early, hit hard») — medicamento altamente eficaz desde o início para formas ativas.
9. Terapia sintomática
- Espasticidade — baclofeno, tizanidina, gabapentina; toxina botulínica.
- Dor neuropática — gabapentina, pregabalina.
- Fadiga — amantadina, modafinila.
- Depressão — ISRS.
- Distúrbios esfincterianos — anticolinérgicos (oxibutinina), autocateterismo.
- Reabilitação: cinesioterapia, fisioterapia, correção neuropsicológica.
10. FAQ
A EM pode ser «benigna»?
Termo convencional; em 10–20% dos pacientes, após 10 anos, o EDSS é ≤ 3,0. A doutrina moderna recomenda iniciar DMT mesmo em casos «leves» para evitar a progressão neurodegenerativa oculta.
É possível engravidar com EM?
Sim. Durante a gravidez, a frequência de surtos diminui; nos primeiros 3 meses após o parto, aumenta. A maioria dos DMTs é suspensa 1–3 meses antes da concepção; os interferons e o acetato de glatirâmero são considerados relativamente seguros.
Como distinguir a neurite óptica da EM da neuropatia óptica isquêmica?
A NO na EM ocorre em jovens, início subagudo com dor, melhora em semanas; a neuropatia isquêmica apresenta perda visual indolor e súbita em idosos.
A vitamina D ajuda?
Manter os níveis de 25(OH)D entre 75–100 nmol/L está associado à redução de surtos e da progressão, de acordo com estudos observacionais. Recomenda-se 2000–4000 UI/dia.
O que é um «pseudo-surto»?
Agravamento dos sintomas no contexto de febre, estresse ou exposição ao calor, sem novas lesões. Não requer troca de DMT, apenas a correção do fator desencadeante.
Veja também: Acidente vascular cerebral · Nervos cranianos · Glicocorticoides · Células imunológicas · Catálogo de Neurologia · Escalas clínicas