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Em resumo. Meningite é a inflamação das meninges. A tríade clássica (febre, rigidez de nuca, alteração do nível de consciência) está presente em < 50 % dos casos; mais frequentemente 2 de 4 (+ cefaleia). A chave é o líquor: bacteriano — pleocitose neutrofílica > 1000, ↓↓ glicose, ↑↑ proteína; viral — linfocitária 10–500, glicose norm.; tuberculosa — linfocitária + ↓ glicose + ↑ proteína. Antibioticoterapia empírica se houver suspeita de etiologia bacteriana — ceftriaxona 2 g × 2 IV + vancomicina (+ ampicilina se > 50 anos e imunocomprometidos); dexametasona 10 mg × 4 IV 10–20 min antes da 1.ª dose de antibiótico. Vacinas — pneumococo, H. influenzae b, meningococo A/C/W/Y e B.
1. Etiologia
Bacteriana
- Adultos de 16–50 anos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis.
- > 50 anos e imunocomprometidos: + Listeria monocytogenes.
- Crianças de 2 meses a 16 anos: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae b (se não vacinadas).
- Recém-nascidos (< 1 mês): Streptococcus agalactiae (grupo B), E. coli, L. monocytogenes.
- Pós-neurocirurgia / TCE: S. aureus, S. epidermidis, bacilos Gram(–) (P. aeruginosa).
Viral
- Enterovírus (coxsackie, ECHO) — 80 %.
- HSV-2 (meningite), HSV-1 (encefalite).
- VZV, HSV, CMV, EBV, HIV (agudo), caxumba, encefalite carrapato-vetor.
Outras
- Meningite tuberculosa: Mycobacterium tuberculosis.
- Criptocócica: Cryptococcus neoformans (HIV, imunossupressão).
- Doença de Lyme, sífilis, meningoencefalite amebiana.
2. Quadro clínico
- Tríade clássica (febre + rigidez de nuca + alteração da consciência) — < 50 % dos casos.
- ≥ 2 de 4 sintomas (+ cefaleia) — 95 % das meningites bacterianas.
- Sinais meníngeos: rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski.
- Exantema petequial / hemorrágico — meningococcemia (urgência!).
- Sinais focais, convulsões, alteração da consciência — indicador de mau prognóstico.
- Em recém-nascidos: apatia, recusa alimentar, vômitos, fontanela tensa/abolada, convulsões.
- Em idosos: menos sinais meníngeos, maior grau de confusão mental.
3. Investigação
- Hemocultura — antes de iniciar a antibioticoterapia (não atrasar o início!).
- Punção lombar: líquor para bioquímica, citologia, microbiologia, PCR.
- Medição da pressão de abertura do líquor (elevada na bacteriana).
- TC de crânio antes da PL se houver: alteração da consciência, sinais focais, convulsões, imunossupressão, TCE recente.
- Exames laboratoriais: hemograma completo, bioquímica, proteína C-reativa, procalcitonina, coagulograma.
- PCR no líquor (HSV, VZV, enterovírus) — alta sensibilidade.
- Latex-aglutinação / antígenos (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae) — se antibioticoterapia prévia.
4. Líquor — diagnóstico diferencial
| Parâmetro | Eutrofia | Bact. | Viral | TB | Cripto |
|---|---|---|---|---|---|
| Pressão (mm H₂O) | 100–180 | ↑↑ (> 250) | N ou ↑ | ↑ | ↑↑ |
| Cor | Claro | Turvo | Claro | Opalescente | Claro |
| Citologia (×10⁶/L) | < 5 | 1000–10 000, neutrófilos | 10–500, linfócitos | 100–500, linfócitos | 20–500, linfócitos |
| Proteína (g/L) | 0,15–0,45 | > 1 | N / ↑ | ↑↑ | ↑ |
| Glicose (mmol/L) | 2,5–4,4 | ↓↓ (< 2) | N | ↓ | ↓ |
| Lactato (mmol/L) | < 2,1 | > 3,5 | N | ↑ | ↑ |
| Glicose líquor/sangue | > 0,6 | < 0,4 | > 0,5 | < 0,5 | < 0,5 |
5. Antibioticoterapia empírica
| Idade / contexto | Esquema |
|---|---|
| < 1 mês | Ampicilina + cefotaxima (ou gentamicina) |
| 1 mês – 50 anos | Ceftriaxona 2 g × 2 + vancomicina 15–20 mg/kg × 2–3 |
| > 50 anos, imunocomprometidos | + ampicilina 2 g × 6 (Listeria) |
| Nosocomial / pós-neurocirurgia | Vanco + meropenem ou cefepima |
| Alergia a β-lactâmicos | Vancomicina + moxifloxacino + sulfametoxazol-trimetoprima (Listeria) |
Administração — o mais cedo possível após a coleta de LCR e hemocultura (não adiar a ATB!). Criticamente importante — nas primeiras 30 min de internação em caso de suspeita.
6. Terapia direcionada
- S. pneumoniae — ceftriaxona 2 g × 2 ± vancomicina em caso de resistência à penicilina, 10–14 dias.
- N. meningitidis — ceftriaxona ou benzilpenicilina 4 milhões UI × 6, 7 dias.
- H. influenzae b — ceftriaxona, 7–10 dias.
- L. monocytogenes — ampicilina + gentamicina, 21 dias.
- S. agalactiae — ampicilina + gentamicina, 14–21 dias.
- S. aureus MSSA — cefazolina / nafcilina; MRSA — vancomicina ± linezolida.
- P. aeruginosa — ceftazidima ou cefepima + aminoglicosídeo.
- Tuberculose — isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol por 2 meses → isoniazida + rifampicina por 10 meses + dexametasona conforme esquema de 6–8 semanas.
- Criptocócica — anfotericina B + flucitosina por 2 semanas → fluconazol.
- HSV — aciclovir 10 mg/kg × 3 IV, 14–21 dias.
7. Dexametasona
- 10 mg IV × 4/dia, 10–20 min antes da 1ª dose de ATB ou simultaneamente.
- Continuada por 4 dias se S. pneumoniae confirmado.
- Reduz a mortalidade e complicações neurológicas (surdez) na meningoencefalite pneumocócica.
- Suspensa se o pneumococo for excluído e em caso de etiologia viral.
8. Meningite viral
- Enteroviral: tratamento sintomático, prognóstico favorável.
- Meningite por HSV-2: frequentemente recorrente — aciclovir em casos graves.
- VZV: aciclovir 10 mg/kg × 3 IV.
- Em caso de encefalitis (sinais focais, convulsões, RM) — aciclovir empiricamente até excluir HSV.
9. Complicações
- Edema cerebral, hipertensão intracraniana, herniação.
- Choque séptico, CIVD (meningococcemia).
- SIADH.
- Hidrocefalia (tuberculosa, pós-infecciosa).
- Derrame subdural, empiema.
- Ventriculite.
- Surdez — até 30% em crianças após meningite pneumocócica.
- Epilepsia, comprometimento cognitivo.
- Síndrome de Waterhouse-Friderichsen (insuficiência adrenal) na meningococcemia.
10. Profilaxia
- Vacinação: pneumocócica (PCV13, PPSV23), H. influenzae b, meningocócica A/C/W/Y + B (Bexsero / Trumenba).
- Quimioprofilaxia para comunicantes de meningococo: rifampicina 600 mg × 2/dia por 2 dias, ciprofloxacino 500 mg dose única, ceftriaxona 250 mg IM.
- Comunicantes de H. influenzae b: rifampicina por 4 dias.
- Isolamento do paciente nas primeiras 24 h de ATB em caso de meningococo.
11. Prognóstico
- Meningite bacteriana: letalidade geral de 10–20%; pneumocócica — até 30%.
- Preditores de desfecho desfavorável: idade avançada, alteração da consciência, taquicardia, etiologia pneumocócica, atraso na ATB > 3 h.
- Viral — favorável; geralmente autolimitada em 7–10 dias.
- Meningite tuberculosa: letalidade de 20–50%; complicações — hidrocefalia, paralisias de nervos cranianos, AVC.
12. FAQ
A TC é necessária antes da punção lombar?
Sim em caso de: alteração da consciência, déficits focais, convulsões, imunossupressão, idade > 60 anos, TCE recente. Nos demais casos — punção lombar sem atraso.
Pode-se iniciar antibiótico antes da punção lombar?
Sim — em qualquer atraso com a punção lombar (espera por TC, transporte), inicia-se a antibioticoterapia empírica após a hemocultura. A sensibilidade da cultura do líquor diminui, mas os antígenos e o PCR persistem.
Como diferenciar meningite de encefalite?
Meningite — sintomas de inflamação meníngea (rigidez, cefaléia); encefalite — sintomas de lesão parenquimatosa (alteração da consciência, déficits focais, convulsões). Frequentemente — meningoencefalite.
O que é meningococcemia sem meningite?
Variante séptica da infecção meningocócica com exantema petequial, choque e CIVD sem envolvimento meníngeo. Letalidade > 40%.
A vacina contra o meningococo B é segura?
Bexsero e Trumenba são bem toleradas, causam febre em lactantes. Recomendadas para adolescentes, estudantes em alojamentos, militares, pacientes com asplenia e deficiência do complemento.
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