Questões práticas de neurologia com respostas: como resolver e onde treinar

A neurologia é a única disciplina da faculdade de medicina onde um caso clínico é resolvido quase como uma equação: sintomas → nível da lesão → foco → nosologia. Os estudantes falham não pelo volume, mas porque pulam o primeiro passo e tentam adivinhar o diagnóstico imediatamente. Abaixo, você encontrará um algoritmo, quatro casos clínicos resolvidos e um treinador com 90 casos como estes.

Algoritmo: quatro perguntas para qualquer caso clínico

1. Quais sistemas estão afetados? Motor (paresia), sensitivo, coordenação, nervos cranianos, funções superiores, órgãos pélvicos.
2. Central ou periférico? Para a paresia: espasticidade, hiperreflexia, reflexos patológicos, ausência de atrofia — central; hipotonia, hiporreflexia ou arreflexia, atrofia, fasciculações — periférico.
3. Nível? Córtex, cápsula interna, tronco cerebral (síndromes alternas), medula espinal (nível por dermátomos, síndrome de Brown-Séquard), raiz, plexo, nervo, sinapse, músculo.
4. Qual é o processo? Velocidade de instalação: segundos a minutos — vascular; horas a dias — inflamatório; semanas a meses — tumor, degeneração; ondulatório — desmielinização.

Somente após o quarto passo é possível definir o diagnóstico. Se o caso descreve "súbito" e "hemiparesia à direita com paresia central dos nervos VII e XII" — trata-se da cápsula interna à esquerda, processo vascular, e não importa se você ainda não leu sobre hipertensão arterial.

Caso clínico 1. Hemiparesia e afasia

Homem de 67 anos, hipertenso, acordou sem conseguir falar e com fraqueza nos membros direitos. Consciência lúcida, compreende a linguagem falada, produz palavras isoladas com esforço. Hemiparesia direita, força grau 2 no membro superior e grau 3 no membro inferior, tônus aumentado do tipo espástico, reflexos hiper Ativos à direita, sinal de Babinski à direita. Sulco nasolabial direito aplanado, desvio da língua para a direita.

Análise. Hemiparesia central à direita com paresia central dos nervos VII e XII → lesão à esquerda acima do tronco cerebral. Afasia motora (compreende, não fala) → área de Broca, lobo frontal esquerdo. O membro superior é mais afetado que o inferior → localização cortical no território da artéria cerebral média. Início súbito em paciente hipertenso → acidente vascular cerebral isquêmico no território da ACM esquerda. Próximo passo: TC de crânio para excluir hemorragia, avaliação pela escala NIHSS, janela terapêutica para trombólise de 4,5 horas a partir do início dos sintomas.

Caso clínico 2. Lombalgia com irradiação para o membro inferior

Mulher de 42 anos, após levantamento de peso — dor lombar irradiando pela face posterolateral da coxa e perna esquerdas até o hálux. Sensibilidade diminuída na borda lateral do pé, reflexo aquileu esquerdo diminuído, dificuldade para ficar na ponta dos pés. Sinal de Lasègue à esquerda a 40°.

Análise. Zona de dor e hipoestesia — dermátomo S1. Abolição do reflexo aquileu (arco reflexo S1–S2) e fraqueza na flexão plantar → raiz S1. Carácter periférico (hiporreflexia), início agudo após esforço físico → radiculopatia S1 à esquerda, provável hérnia de disco L5–S1. Se a raiz L5 estivesse afetada: dor na face lateral da perna até o hálux, fraqueza na dorsiflexão do pé, reflexo aquileu preservado.

Caso clínico 3. Fraqueza vespertina e ptose

Mulher de 24 anos: diplopia e queda das pálpebras que pioram ao entardecer, quase ausentes pela manhã. Fadiga ao mastigar. Reflexos e sensibilidade normais, sem atrofias. Após 2 minutos olhando para cima, a ptose piora.

Análise. Fadiga muscular patológica, acometimento seletivo dos músculos oculomotores e bulbares, ausência de sinais centrais ou periféricos de paresia — nível da sinopse neuromuscular. Diagnóstico — miastenia gravis. Confirmação: teste do edrofônio (tensilon), anticorpos anti-receptor de acetilcolina, TC de mediastino (timoma). Erro comum dos estudantes é procurar uma lesão no tronco cerebral: na miastenia, os reflexos pupilares estão preservados e os sintomas flutuam.

Caso clínico 4. Febre e rigidez de nuca

Estudante de 19 anos, com febre de até 39,5 °C há dois dias, cefaleia intensa, vômitos, fotofobia. Rigidez de nuca, sinal de Kernig positivo bilateralmente. Sem déficits focais. Líquor: turvo, celularidade de 4.800/µL, neutrófilos 92%, proteína 2,1 g/L, glicose 1,4 mmol/L.

Análise. Síndrome meníngea sem sinais focais → meningite. Pleocitose neutrofílica, proteinorraquia elevada, glicorraquia baixa → meningite bacteriana purulenta; em um estudante que vive em alojamento, a principal suspeita é meningococo. O antibiótico deve ser administrado imediatamente após a punção lombar, sem aguardar a cultura. Para comparação: meningite viral — pleocitose linfocitária na casa das centenas, proteína até 1 g/L, glicose normal. Os valores de referência do líquor encontram-se na tabela de referência.

Treinador: 90 casos clínicos e 14 tarefas interativas

A seção Treinador de Neurologia reúne 90 casos clínicos divididos em 14 seções: sensibilidade e vias de condução, sistema motor, nervos cranianos, sistema extrapiramidal e cerebelo, tronco cerebral e medula espinal, sistema nervoso periférico, doenças neuromusculares, acidente vascular cerebral, epilepsia, cefaleia, neuroinfecções, traumatismo cranioencefálico e tumores, doenças desmielinizantes, distúrbios cognitivos. Cada caso apresenta até três perguntas que aparecem sequencialmente; após a resposta, é exibida a explicação do motivo pelo qual aquela alternativa está correta.

Além dos problemas — 14 tarefas interativas que não constam nas coletâneas: diferenciar os sinais de paralisia central e periférica, localizar a lesão clicando no esquema dos níveis desde o córtex até o músculo, associar síndromes alternas, reflexos, dermátomos e nervos cranianos, calcular a escala de coma de Glasgow, resolver um caso de AVC com temporizador e avaliar o líquor na meningite.

O simulador está incluído na disciplina de «Neurologia» em qualquer plano. Sem a disciplina, a parte de demonstração está aberta: uma tarefa de cada seção e três tarefas interativas.

Erros típicos no exame

• Dar o diagnóstico sem determinar o nível da lesão. O professor perguntará «onde está a lesão?» — e não haverá resposta.
• Confundir os lados: o trato corticoespinal cruza na transição entre o bulbo e a medula espinal, portanto uma lesão acima da decussação causa sintomas no lado contralateral, e abaixo, no mesmo lado.
• Esquecer das síndromes alternas: paralisia de nervo craniano no lado da lesão mais hemiparesia no lado oposto indica tronco encefálico, sem dúvida.
• Não considerar a velocidade de instalação: «fraqueza de progressão gradual ao longo de seis meses» não pode ser um AVC, independentemente da topografia.

Tabela: paresia central e periférica

Perguntas frequentes

Onde encontrar as respostas para os problemas da coletânea da faculdade? Os autores das coletâneas geralmente não publicam as respostas. O caminho prático é resolver o problema seguindo o algoritmo acima e verificar a lógica no simulador com um problema semelhante, ou fazer uma pergunta ao tutor de IA com o texto do problema.

Quantos problemas devem ser resolvidos antes do exame? De 3 a 5 de cada seção com a análise dos erros, ou seja, 50–70. Fazer mais sem análise não ajuda.

O simulador é adequado para o exame de acreditação? Para as questões de acreditação em Medicina Geral, há uma seção separada de «Questões» no simulador de acreditação; as questões de neurologia também aparecem lá, e o algoritmo é o mesmo.

Veja também: 12 pares de nervos cranianos: tabela · AVC: isquêmico e hemorrágico · Meningite · Guia de Neurologia