Tuberculose: patogênese, diagnóstico (Mantoux, teste de diaskintest, TC) e esquemas terapêuticos

1. Epidemiologia

• Globalmente, ocorrem ~10 milhões de casos novos e 1,5 milhão de mortes por ano.
• A Rússia está entre os 30 países com alta carga de TB e MDR-TB.
• Grupos de risco: pessoas vivendo com HIV, migrantes, prisioneiros, diabéticos, fumantes, contactantes.

2. Agente etiológico e patogenia

Mycobacterium tuberculosis é um bacilo álcool-ácido resistente de crescimento lento. Transmissão aerogênica por gotículas < 5 µm. A dose infectante é de 1 a 3 bacilos.

Após a entrada nos alvéolos, os macrófagos fagocitam o patógeno, mas o M. tuberculosis é capaz de inibir a fusão fagolisossômica. Forma-se um granuloma (célula típica de Langhans) com necrose caseosa no centro. Em 90% dos infectados, a forma é latente; em 10%, desenvolve-se TB ativa ao longo da vida. No HIV, o risco de reativação é de 7 a 10% ao ano.

3. Classificação da TB

• Infecção tuberculosa latente (ITBL) — infecção sem manifestações clínicas ou alterações radiológicas.
• Tuberculose ativa:
  • Complexo primário (foco de Ghon + linfangite + linfadenite).
  • Disseminada (miliar).
  • Infiltrativa — a forma mais comum em adultos.
  • Pneumonia caseosa.
  • Tuberculoma.
  • Cavernosa, fibrocavernosa.
  • Cirrótica.
  • Pleurisia, tuberculose brônquica, laríngea.
  • Extrapulmonar (ossos, rins, intestino, meninges, pericárdio, linfonodos).

4. Quadro clínico

• Febre (geralmente subfebril, > 2–3 semanas).
• Tosse > 3 semanas, produtiva.
• Hemoptise (em formas cavitárias).
• Sudorese noturna, perda de peso, astenia.
• Dor torácica na pleurisia.
• TB extrapulmonar — sintomas dependem da localização.

5. Diagnóstico de infecção latente

6. Diagnóstico de TB ativa

• Baciloscopia de escarro (coloração de Ziehl-Neelsen): baixa sensibilidade (~50%), mas rápida e barata.
• Cultura em meios líquidos (BACTEC MGIT) e sólidos (Löwenstein-Jensen) — padrão-ouro; resultado em 2–8 semanas, teste de sensibilidade aos fármacos (TSF).
• GeneXpert MTB/RIF — PCR + detecção de resistência à rifampicina em 2 horas, teste de triagem recomendado pela OMS.
• LPA (line probe assay) — detecção de resistência à isoniazida e fluoroquinolonas.
• Radiografia e TC — infiltrados, cavidades, disseminação, linfadenopatia.
• Broncoscopia com LBA — na ausência de escarro.
• Biópsia — em formas extrapulmonares; histologia + cultura + PCR.

7. Tratamento de ITBL

• Isoniazida 5 mg/kg por 6–9 meses (padrão).
• Rifampicina por 4 meses — alternativa com menor hepatotoxicidade.
• Esquema curto 3HP: isoniazida + rifapentina 1x/semana por 12 doses.
• Indicações: contactantes de TB, HIV, inibidores de TNF, candidatos a transplante.

8. Tratamento da tuberculose sensível a medicamentos

Esquema DOTS padrão:

• Fase intensiva de 2 meses: HRZE — isoniazida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) + etambutol (E).
• Fase de manutenção de 4 meses: HR.
• Duração total — 6 meses; 9 meses — em formas extrapulmonares, HIV, meningite.
• O medicamento é administrado diariamente, sob observação direta (DOT).

Efeitos colaterais

• Isoniazida — hepatite, neuropatia periférica (profilaxia — piridoxina 25 mg/dia).
• Rifampicina — hepatite, indução de CYP (reduz a concentração de COCs, varfarina, inibidores de protease), coloração avermelhada dos fluidos biológicos.
• Pirazinamida — hepatite, hiperuricemia, artralgia.
• Etambutol — neurite retrobulbar (controle da acuidade visual e da visão de cores).

9. Tuberculose multirresistente e extensivamente resistente (MDR-TB e XDR-TB)

• MDR-TB — resistência à isoniazida e rifampicina.
• Pré-XDR-TB — MDR + resistência a fluoroquinolonas OU a um dos injetáveis de segunda linha.
• XDR-TB — MDR + fluoroquinolona + medicamento de segunda linha (injetáveis ou bedaquilina/linezolida conforme a definição de 2021).
• Esquema BPaLM (6–9 meses): bedaquilina + pretomanida + linezolida + moxifloxacino — regime recomendado pela OMS para MDR-TB e pré-XDR-TB.
• Antigamente — 18–24 meses de medicamentos injetáveis (capreomicina, amicacina); hoje — transição para regimes orais.

10. Tuberculose e HIV

• Triagem de 4 sintomas em todos os pacientes HIV+: tosse, febre, sudorese, perda de peso.
• Formas disseminadas e extrapulmonares são mais frequentes.
• A TARV é iniciada nas primeiras 2 semanas de tratamento da TB com CD4 < 50 céls/µL e dentro de 8 semanas com CD4 ≥ 50.
• A rifampicina é substituída pela rifabutina ao usar inibidores de protease; o efavirenz é compatível com a rifampicina.
• IRIS (síndrome inflamatória de reconstituição imune) — complicação do início rápido da TARV.

11. Profilaxia

• BCG — em recém-nascidos na maternidade; revacinação aos 7 anos (com teste de Mantoux negativo).
• Triagem — fluorografia anual, em crianças — Mantoux/Diaskintest.
• Isolação de pacientes bacilíferos até a cessação da eliminação de bacilos.
• Controle de infecção — máscaras, ventilação, luz ultravioleta (UV) em hospitais.

12. FAQ

Por que o Diaskintest é melhor que o Mantoux?
Contém apenas proteínas recombinantes ESAT-6/CFP-10, ausentes na BCG e na maioria das micobactérias não tuberculosas — menor número de reações falso-positivas.

Por que não se deve encurtar o curso do tratamento?
M. tuberculosis divide-se muito lentamente; um curso curto deixa "persistores" — risco de recidiva e desenvolvimento de resistência.

O que fazer em caso de recusa ao tratamento?
O paciente em estado epidemicamente perigoso é hospitalizado compulsoriamente por decisão judicial. Esta é a única doença na Federação Russa com tal norma (Lei Federal nº 77).

É possível vacinar com BCG em caso de HIV?
Em crianças com status de HIV desconhecido — sim; com HIV confirmado — não (BCGite disseminada).

Quando o paciente é dado de alta do registro dispensário?
Em caso de cura: após 1 a 3 anos de acompanhamento, dependendo da forma; na presença de alterações residuais ou grupos de risco — o Grupo III de registro é mantido.

Veja também: HIV · Pneumonia · DPOC · Antibióticos · Catálogo de doenças infecciosas