Anafilaxia: diagnóstico, protocolo de atendimento de emergência e adrenalina

1. Definição e critérios (WAO 2020)

A anafilaxia é uma hipersensibilidade aguda, sistêmica e potencialmente fatal, de início súbito e progressiva. É altamente provável na presença de pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Início agudo (minutos a horas) com envolvimento da pele/mucosas (urticária, edema labial, prurido) + pelo menos um dos seguintes: sintomas respiratórios (dispneia, broncoespasmo, estridor, hipoxemia) ou hipotensão / sintomas de hipoperfusão.
2. Início agudo de ≥ 2 dos seguintes sintomas após a exposição a um provável alérgeno: pele/mucosas, respiratórios, cardiovasculares, sintomas gastrointestinais persistentes (vômitos, cólicas).
3. Hipotensão após a exposição a um alérgeno conhecido (em adultos, PAS < 90 mmHg ou queda > 30% em relação ao valor basal).

2. Patogênese

Reações mediadas por IgE (alérgenos alimentares, venenos de insetos, medicamentos) → ligação do alérgeno à IgE em mastócitos e basófilos → degranulação → liberação de histamina, triptase, leucotrienos, prostaglandinas, PAF → vasodilatação, ↑ da permeabilidade vascular, broncoespasmo, hipotensão. Mecanismos não imunológicos (degranulação direta por opioides, contrastes radiológicos, esforço físico) eram anteriormente chamados de "anafilactoides"; a WAO 2020 agrupa todos sob o termo "anafilaxia".

3. Gatilhos

• Alimentares: oleaginosas (amendoim, avelã), frutos do mar, leite, ovos, soja, trigo, gergelim.
• Venenos de himenópteros (abelhas, vespas).
• Medicamentos: betalactâmicos, AINEs, bloqueadores neuromusculares, contrastes iodados, anticorpos monoclonais.
• Látex.
• Anafilaxia alimentar induzida por esforço físico (frequentemente associada ao ômega-5 gliadina do trigo).
• Anafilaxia idiopática.

4. Quadro clínico

Em 10–20% dos pacientes, as manifestações cutâneas podem estar ausentes (especialmente na anafilaxia medicamentosa e em crianças) — uma apresentação atípica não exclui o diagnóstico.

5. Graus de gravidade (Ring & Messmer)

• I — manifestações cutâneas.
• II — + sintomas gastrointestinais/respiratórios moderados.
• III — broncoespasmo grave, choque, perda de consciência.
• IV — parada cardíaca.

6. Algoritmo de atendimento de emergência

Ações imediatas

1. Interromper o contato com o gatilho (parar a infusão do medicamento, remover o ferrão da abelha).
2. Pedir ajuda, chamar a equipe de resgate/ressuscitação.
3. Posicionamento: decúbito dorsal com as pernas elevadas (se não houver obstrução de vias aéreas superiores e nem gravidez — decúbito lateral esquerdo). Em caso de dificuldade respiratória — sentado.
4. Adrenalina IM: 0,01 mg/kg (1:1000, ou seja, 0,01 ml/kg), máximo de 0,5 mg em adultos e 0,3 mg em crianças, no terço médio da face ântero-lateral da coxa. Repetir a cada 5–15 min na ausência de efeito.
5. Oxigênio 6–10 l/min sob máscara, meta SpO₂ > 94%.
6. Acesso venoso, infusão de solução salina a 0,9% 20 ml/kg (bolo) em caso de hipotensão.

Medicamentos de segunda linha (após a adrenalina!)

• Inalação de salbutamol 2,5–5 mg via nebulizador — em caso de broncoespasmo.
• Bloqueador H₁ (difenidramina 25–50 mg IV ou cloropiramina 20 mg IV) — reduz o prurido cutâneo, não interrompe a reação.
• Bloqueador H₂ (ranitidina — restrita no Brasil/RU desde 2020; famotidina 20 mg IV).
• Corticosteroides (metilprednisolona 1–2 mg/kg IV ou hidrocortisona 200 mg) — para prevenção de reação bifásica; efeito após 4–6 h.
• Glucagon 1–5 mg IV — em caso de anafilaxia em uso de betabloqueadores (sem resposta à adrenalina).
• Vasopressores (noradrenalina, dopamina) — em caso de hipotensão refratária.

7. Por que a adrenalina é a primeira

• α1 — vasoconstrição → ↑ PA, ↓ do edema.
• β1 — efeitos inotrópico e cronotrópico.
• β2 — broncodilatação, ↓ da liberação de mediadores dos mastócitos.
• IM na coxa — mais rápido e seguro do que SC ou IV.
• O atraso na administração de adrenalina é o principal fator de letalidade (estudos mostram que > 50 % dos óbitos não receberam adrenalina ou a receberam tarde demais).

8. Monitoramento após reversão

• Reação leve — 4–6 h de observação.
• Moderada a grave — 12–24 h (risco de reação bifásica).
• Choque anafilático — UTI.
• Triptase sérica — confirmação diagnóstica (coletada de 30 min a 4 h após o início; repetir após 24 h como valor basal).

9. Prevenção secundária

• Investigação alérgica em 4–6 semanas (testes cutâneos, IgE específica).
• AIT — para veneno de himenópteros (eficácia de 80–90 %).
• Eliminação do gatilho, orientação ao paciente e familiares.
• Pulseira de identificação médica indicando o alergênico.
• Autoinjetor de adrenalina (EpiPen, Anapen — disponibilidade limitada no Brasil) — 2 doses para pacientes de alto risco.
• Educação em autocuidado para o paciente e seu círculo familiar e escolar.

10. Situações especiais

• Gravidez: a adrenalina é utilizada sem restrições; classe C para o feto, mas o risco de óbito materno sobrepõe-se.
• Betabloqueadores: reduzem a eficácia da adrenalina; utilizar glucagon + doses adicionais de adrenalina.
• Crianças: dose de adrenalina 0,01 mg/kg até máx. de 0,3 mg; autoinjetores de 0,15 mg (até 25 kg), 0,3 mg (> 25 kg).
• Mastocitose sistêmica: descartar em pacientes com anafilaxias recorrentes sem gatilho claro (triptase basal elevada).

11. Diagnóstico diferencial

• Síncope vasovagal (bradicardia + palidez, ausência de urticária).
• Ataque de pânico.
• Infarto agudo do miocárdio.
• Trombembolismo pulmonar.
• Síndrome carcinoide.
• Intoxicação escombroide (atum, cavalinha — histamina).
• Angioedema hereditário (deficiência de C1-inibidor) — não responde à adrenalina; utilizar inibidor de C1-esterase, icatibanto.

12. FAQ

Por que via intramuscular em vez de subcutânea?
A via i.m. no vasto lateral da coxa atinge o pico de concentração mais rápido (8 min vs. 34 min s.c.), menor risco de isquemia e dosagem mais precisa.

Pode-se usar anti-histamínicos em vez de adrenalina?
Não. Eles não interrompem a anafilaxia; o atraso na administração de adrenalina está associado à letalidade.

Quantas vezes a adrenalina pode ser repetida?
A cada 5–15 min na ausência de efeito; se forem necessárias > 2 doses, iniciar infusão i.v. de 0,1–1 mcg/kg/min sob monitoramento.

O que é uma reação bifásica?
O reaparecimento dos sintomas de 1 a 72 h (mais frequentemente 8–10 h) após a reversão inicial — ocorre em 5 % dos pacientes. É o motivo da observação prolongada.

O EpiPen é necessário em caso de alergia «leve»?
Em caso de anafilaxia prévia, obrigatório. Em caso de alto risco (alergia a oleaginosas, frutos do mar, veneno de insetos, asma), recomendado sempre.

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