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Em poucas palavras. A asma brônquica (AB) é a doença crônica mais frequente na infância (5–10 %). Diagnóstico — tríade: sibilos + obstrução reversível (↑ VEF₁ ≥ 12 % após o salbutamol) + atopia. Tratamento GINA 2023: abordagem escalonada tendo os CIH como base; SABA ""se necessário"" sem CIH não é mais recomendado. Exacerbação grave — oxigênio + salbutamol + ipratrópio + GCS sistêmicos; em caso de ineficácia — MgSO₄ IV e ventilação mecânica.
1. Definição e epidemiologia
A asma brônquica é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por obstrução variável e hiperreatividade brônquica. A forma alérgica (atópica) é a mais comum em crianças. A prevalência na Rússia é de 6–10 % de acordo com dados do ISAAC, e no mundo chega a 20 %. O início ocorre antes dos 6 anos em 80 % dos casos.
2. Fenótipos da asma infantil
- Sibilos transitórios — episódios até os 3 anos, associados a infecções virais, resolvem-se até os 6 anos.
- Asma não progressiva não relacionada à atopia — idade escolar, gatilho viral, sem alergia.
- Asma alérgica (atópica) — histórico familiar, início precoce, eosinofilia, reações mediadas por IgE.
- Asma grave — T2-high (eosinofílica, IL-4/IL-13/IL-5) ou T2-low (neutrofílica, obesidade).
3. Patogênese
Inflamação eosinofílica → liberação de IL-4, IL-5, IL-13, leucotrienos, histamina → hipersecreção de muco, edema mucoso, espasmo da musculatura lisa brônquica → estreitamento expiratório do lúmen, ""air trapping"" (aprisionamento de ar). Na cronificação — remodelação da parede brônquica com espessamento da membrana basal e fibrose subepitelial.
4. Quadro clínico
- Episódios de sibilos, dispneia, tosse, aperto no peito.
- Despertares noturnos e matinais.
- Relação com gatilhos: esforço físico, ar frio, infecções, alérgenos (pólen, pelos, ácaros), fumaça de cigarro.
- Atopia familiar (asma, dermatite atópica, rinite alérgica — ""marcha atópica"").
5. Diagnóstico
Em crianças ≥ 5 anos — espirometria
- VEF₁/CVF < 0,85 — obstrução.
- Aumento do VEF₁ ≥ 12 % após inalação de 400 mcg de salbutamol — reversibilidade.
- Variabilidade do pico de fluxo expiratório (PFE) ≥ 13 % em uma semana.
Em crianças < 5 anos
- O diagnóstico é predominantemente clínico: ≥ 3 episódios de sibilos + atopia/histórico familiar + resposta à terapia de prova com CIH.
Adicionalmente
- FeNO (óxido nítrico exalado) > 35 ppb em crianças — apoia o diagnóstico de asma eosinofílica.
- IgE total e específicas, testes cutâneos de puntura.
- Eosinófilos no sangue e no escarro.
- Radiografia de tórax — para excluir outras causas.
6. Avaliação do controle
| Critério (últimas 4 semanas) | Bem controlada | Parcialmente controlada | Não controlada |
|---|---|---|---|
| Sintomas diurnos > 2 v/sem | Não | 1–2 critérios | 3–4 critérios |
| Despertares noturnos | Não | ||
| Necessidade de SABA > 2 v/sem | Não | ||
| Limitação de atividades | Não |
Escala ACT (Asthma Control Test): ≥ 20 — controlada, 16–19 — parcialmente controlada, ≤ 15 — não controlada. Para crianças de 4 a 11 anos — Childhood ACT.
7. Terapia escalonada GINA 2023 (6–11 anos)
| Degrau | Manutenção | Alívio |
|---|---|---|
| 1 | Doses baixas de CIH a cada inalação de SABA | SABA (salbutamol) |
| 2 | Doses baixas de CIH diárias OU LTRA | SABA |
| 3 | Doses baixas de CIH + LABA OU doses médias de CIH | SABA ou budesonida-formoterol |
| 4 | Doses médias de CIH + LABA (encaminhar ao especialista) | SABA ou budesonida-formoterol |
| 5 | Doses altas de CIH + LABA ± tiotrópio, produtos biológicos | SABA |
Em adolescentes ≥ 12 anos e adultos
Principal mudança na GINA desde 2019: o uso de SABA em monoterapia não é mais recomendado devido ao risco de exacerbações fatais. O padrão é a terapia MART: baixas doses de budesonida/formoterol tanto para ""manutenção quanto para alívio"".
8. Classes de medicamentos
- CIH (budesonida, fluticasona, beclometasona) — base; controle da inflamação.
- LABA (formoterol, salmeterol) — sempre em combinação com CIH; nunca em monoterapia!
- LTRA (montelucaste) — alternativa em crianças com asma induzida por vírus e com rinite alérgica; em 2020, o FDA adicionou um alerta de tarja preta (Black Box warning) sobre efeitos colaterais neuropsiquiátricos.
- SABA (salbutamol) — apenas sob demanda, > 3 vezes por semana = AB não controlada.
- Biobiológicos na AS grave em adolescentes: omalizumabe (anti-IgE), mepolizumabe/benralizumabe (anti-IL-5/IL-5R), dupilumabe (anti-IL-4Rα).
- Tiotrópio — possível a partir dos 6 anos como terapia adicional (add-on) em caso de mau controle.
9. Exacerbação de AS em crianças
Avaliação de gravidade
| Característica | Leve | Médio | Grave | Ameaçadora à vida |
|---|---|---|---|---|
| Fala | Em frases | Em fragmentos de frases | Em palavras | Não fala |
| FR | Eutrofia | ↑ | ↑↑ | Bradipneia |
| SpO₂ | > 95 | 90–95 | < 90 | < 90 |
| Nível de consciência | Eutrofia | Ansioso | Agitado | Rebaixamento |
Algoritmo de manejo
- Oxigênio sob máscara — alvo de SpO₂ 94–98% (em lactentes — 92–95%).
- Salbutamol via espaçador/nebulizador: 4–10 jatos a cada 20 min na primeira hora ou 2,5–5 mg por nebulização.
- Ipratrópio 250–500 mcg por nebulización na exacerbação grave, adicionar ao salbutamol.
- Glicocorticoides sistêmicos — predinisolona 1–2 mg/kg (máx. 40–60 mg) via oral ou IV, curso de 3–5 dias.
- Sulfato de magnésio 40–50 mg/kg IV em 20 min — na ausência de resposta na 1ª hora.
- Em caso de insuficiência respiratória persistente — ventilação mecânica não invasiva (VNI) ou intubação.
10. Intervenções não farmacológicas
- Eliminação de alérgenos (limpeza regular, capas antialérgicas, redução de poeira).
- Cessação da exposição ao tabagismo passivo.
- Vacinação contra influenza e pneumococo.
- Tratamento da rinite alérgica comórbida e da DRGE — melhora o controle da AS.
- AIT (imunoterapia alérgeno-específica) — em caso de sensibilização monovalente, idade ≥ 5 anos.
- Escolas educativas para pais, plano de ação para exacerbações.
11. Prognóstico
Até 50% das crianças com início precoce de AS "superam" a doença na adolescência. Fatores de prognóstico desfavorável: sensibilização precoce, exacerbações graves, história familiar, tabagismo parental, dermatite atópica.
12. FAQ
É necessário realizar espirometria em todas as crianças com sibilos?
Apenas a partir dos 5 anos e na sospeita de AS. Em crianças menores, o diagnóstico é clínico + teste terapêutico com CIn por 2–3 meses.
Os CIn são perigosos para o crescimento da criança?
Doses baixas e médias de CIn são seguras, a estatura final é reduzida em no máximo 1 cm. A asma não controlada prejudica o crescimento mais do que a terapia.
Quando usar montelucaste?
Etapa 2 como alternativa aos CIn na asma induzida por vírus ou rinite alérgica concomitante. Alerta aos pais sobre o risco de efeitos colaterais neuropsiquiátricos.
O que fazer durante uma crise em casa?
2–4 jatos de salbutamol através do espaçador, repetir a cada 20 min por até 1 h. Na ausência de efeito e aparecimento de sinais de gravidade — procurar atendimento de urgência.
É possível praticar esportes?
Sim. A AS bem controlada não limita a atividade física. Natação e esportes coletivos são recomendados. Antes do exercício — 1–2 jatos de salbutamol 15 min antes.
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