Feridas: classificação, fases de cicatrização e princípios do tratamento cirúrgico.

1. Definição e classificação

Ferida (vulnus) é a lesão mecânica dos tecidos acompanhada pela ruptura da integridade da pele ou das mucosas. Difere fundamentalmente da erosão e da escoriação pela profundidade da lesão (atinge pelo menos a derme).

De acordo com a natureza da lesão

• Incisiva (ou cortante) — causada por objeto cortante, bordas regulares, sangramento abundante.
• Perfurocutânea — canal de ferida estreito, pequena abertura externa, risco de lesão de estruturas profundas.
• Lacerocontusa (ou cortocontusa) — combinação de corte com contusão, frequentemente acompanhada de lesão óssea.
• Contusa — decorrente de trauma fechado, bordas esmagadas, sangramento moderado.
• Esmagada — extensa lesão tecidual, alto risco de necrose.
• Lacerada — bordas irregulares, defeitos teciduais, frequente em acidentes agrícolas.
• Mordedura — alta contaminação bacteriana (flora da cavidade oral), risco de raiva.
• Por arma de fogo — ferimento por projétil ou estilhaços; três zonas de lesão: canal da ferida, contusão e comoção molecular.
• Envenenada — por substância química ou peçonha.
• Mista — combinação de vários mecanismos.

De acordo com o grau de contaminação

1. Limpa (asséptica) — ferida operatória sem contato com o lúmen de órgãos ocos.
2. Potencialmente contaminada — em cirurgia eletiva do trato gastrintestinal/vias aéreas sem contaminação significativa.
3. Contaminada — trauma aberto com até 6h, cirurgia eletiva com grave violação da assepsia.
4. Infectada (suja) — com atraso de > 6–12h, purulenta, com tecidos necróticos.

De acordo com a profundidade

• Superficial — confinada à pele.
• Penetrante — lesiona uma cavidade (abdominal, pleural, craniana).
• Não penetrante.

2. Fases do processo de cicatrização

Fase inflamatória (1–5 dias)

• Primeira subfase — de alterações vasculares: vasoconstrição → vasodilatação, extravasamento de plasma, formação do coágulo plaquetário, liberação de mediadores (histamina, bradicinina, serotonina).
• Segunda — limpeza da ferida de tecidos necróticos: migração de neutrófilos (0–2 dias), seguidos por macrófagos (2–5 dias). Os macrófagos são os principais reguladores da transição para a fase proliferativa.

Fase proliferativa (5–21 dias)

• Angiogênese — formação de novos capilares.
• Os fibroblastos sintetizam colágeno tipo III, fibronectina e glicosaminoglicanos.
• Formação de tecido de granulação (vermelho-vivo, granuloso, sangra facilmente).
• Epitelização a partir das bordas da ferida e dos anexos cutâneos.

Fase de remodelamento (21 dias a 1 ano ou mais)

• Substituição do colágeno tipo III pelo colágeno tipo I.
• Organização das fibras ao longo das linhas de tensão.
• A cicatriz gradualmente empalidece e diminui.
• Resistência da cicatriz: 20% em 3 semanas, 70–80% em 3 meses, pico máximo de 80% do tecido normal.

3. Tipos de cicatrização

4. Desbridamento cirúrgico primário (DCP)

Objetivo — converter uma ferida traumática infectada em uma ferida semisseptica e criar condições para a cicatrização por intenção primária.

Prazos

• Precoce — até 24h. Padrão, muitas vezes suficiente sem o uso de antibioticoprofilaxia.
• Tardia — 24–48h associada à antibioticoterapia.
• Tardia — > 48 h, geralmente com supuração já estabelecida.

Etapas

1. Toalete da ferida — limpeza com antisséptico, remoção de corpos estranhos.
2. Incisão — ampliação da ferida para revisão.
3. Excisión de tecidos desvitalizados e esmagados (economizada na face e nas mãos).
4. Hemostasia.
5. Restauração de estruturas anatômicas (tendões, nervos, vasos).
6. Sutura (primária, primária tardia, secundária precoce/tardia).
7. Drenagem, se necessário.

5. Desbridamento cirúrgico (tratamento cirúrgico secundário)

Realizado em caso de supuração estabelecida da ferida:

• Abertura de coleções, remoção de pus e necrose.
• Lavagem com antissépticos (clorexidina, povidona-iodo, dioxidina).
• Drenagem.
• Tratamento na fase secundária — curativos úmido-secos com antissépticos, pomadas de base hidrossolúvel (levofloxacino/cloranfenicol) até a limpeza; depois, estimuladores da regeneração (Actovegin, Solcoseryl).

6. Profilaxia do tétano e da raiva

• Profilaxia do tétano: em ferida "suja" — toxoide tetânico ± imunoglobulina antitetânica, dependendo do estado vacinal.
• Profilaxia antirrábica: em mordidas de animais selvagens ou desconhecidos — VACV + imunoglobulina antirrábica em feridas profundas / mordidas na cabeça, pescoço e mãos.

7. Manejo de feridas crônicas

Ferida crônica — não cicatriza há mais de 4 semanas. Causas: alteração do suprimento sanguíneo (úlceras venosas, pé diabético), pressão prolongada (lesão por pressão), infecção, doenças crônicas.

Princípios TIME

• Tissue (Tecido) — remoção de necrose (cirúrgica, enzimática, autolítica).
• Infection (Infecção) — controle de biofilmes, antissépticos tópicos, ATB sistêmicos em caso de celulite.
• Moisture (Umidade) — manutenção de um ambiente úmido (hidrocolóides, alginatos, hidrogéis).
• Edge (Bordas) — estimulação da epitelização a partir das bordas (retenção de umidade, às vezes fatores de crescimento).

Adicional: tratamento da doença de base (compensação do DM, terapia compressiva em úlceras venosas, alívio de pressão em lesões por pressão), suporte nutricional (proteína > 1,2 g/kg, vitamina C, zinco).

8. Cicatrizes patológicas

• Hipertrófica — aumentada, mas dentro dos limites da ferida. Forma-se nos primeiros 3–6 meses, regride parcialmente após 1 ano.
• Queloide — ultrapassa os limites da ferida, não regride. Mais comum em pessoas de pele escura; localização típica — lobos das orelhas, esterno, ombros.
• Tratamento: placas de silicone, injeções de glicocorticoides (triancinolona), compressão, laser, excisão cirúrgica + radioterapia em queloides.

9. Fatores sistêmicos que retardam a cicatrização

• DM (hiperglicemia ↓ quimiotaxia leucocitária).
• Tabagismo (↓ microcirculação).
• Deficiência proteica e vitamínica.
• Uso de GCs, citostáticos.
• Insuficiência renal ou hepática crônica.
• Idade > 70 anos.

10. FAQ

Com quantas horas uma ferida é considerada infectada?
Após 6 h de contato com o meio externo em localização habitual. Na face e nas mãos (suprimento sanguíneo abundante) — até 24 h.

Quando são aplicadas suturas primárias tardias?
4 a 7 dias após o desbridamento cirúrgico em uma ferida limpa, sem sinais de inflamação. Conduta em caso de alto risco de supuração.

Com o que tratar a ferida em casa?
Pele ao redor — iodo a 5%, verde-brilhante ou clorexidina. Dentro da ferida — clorexidina ou soro fisiológico. O peróxido de hidrogênio danifica o tecido de granulação — não deve ser utilizado na cicatrização.

O que é "terceira intenção"?
Sinônimo obsoleto de sutura primária tardia — quando a ferida é deixada aberta por 4 a 7 dias e, em seguida, suturada na ausência de supuração.

Quando os antibióticos sistêmicos são indicados?
Em casos de contaminação significativa, mordidas, feridas penetrantes profundas, celulite ao redor da ferida, imunodeficiência.

Veja também: Queimaduras · Peritonite · Antibióticos · Abdome agudo · Catálogo de cirurgia · Escalas clínicas