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Em resumo. A oclusão intestinal aguda (OIA) é um distúrbio da passagem do conteúdo intestinal que exige a diferenciação entre mecânica (estrangulada — encarceramento + comprometimento do suprimento sanguíneo; obstrutiva — sem isquemia) e dinâmica (paralítica, espástica). Quanto ao nível: alta (delgado) e baixa (cólon). A chave é a radiografia simples de abdome (níveis hidroaéreos de Kloiber, alças) e a TC com contraste. Estrangulação é cirurgia de emergência; oclusão mecânica do intestino delgado por aderências — frequentemente tratamento conservador por 24–48 h; oclusão do cólon por neoplasia — estomia/stent/ressalva.
1. Classificação
- Mecânica: estrangulada (vólvulo, nódulo, encarceramento de hérnia, invaginação), obstrutiva (tumor, cálculo biliar, corpo estranho, coprólito, bezoar, bolo de helmintos), mista (por aderências).
- Dinâmica: paralítica (pós-operatória, peritonite, distúrbios eletrolíticos, isquemia mesentérica), espástica (rara — cólica por chumbo, porfiria).
- Quanto à localização: alta (intestino delgado) e baixa (intestino grosso).
- Quanto ao grau: completa e parcial.
- Quanto à evolução: aguda e crônica.
2. Etiologia
- Intestino delgado: aderências (60–75 %), hérnias encarceradas (10–20 %), tumores (5 %), doença de Crohn, invaginação, vólvulo, corpos estranhos.
- Intestino grosso: câncer colorretal (60 %), vólvulo de sigmoide (10–15 %), doença diverticular, coprólito, invaginação (rara em adultos).
- Em crianças: invaginação (pico de 6–36 meses), estenose pilórica, atresias, íleo meconial, doença de Hirschsprung.
3. Patogênese
Acima do obstáculo — acúmulo de líquido e gás, aumento da pressão intraluminal, alteração da drenagem linfática e venosa → edema de parede, transudação, "terceiro espaço" de até 6–8 L → hipovolemia, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, alcalose hipoclorêmica em caso de vômitos altos).
No estrangulamento — adicionalmente, comprometimento do suprimento arterial → isquemia → necrose em 6–12 h → perfuração e peritonite. Na obstrução do cólon com válvula ileocecal competente — "alça cega" com risco de perfuração do ceco se o diâmetro for > 12 cm.
4. Quadro clínico
Sinais característicos
- Dor em cólica — patognomônica para a obstrução mecânica; intensa, constante, sem intervalos livres — no estrangulamento e na isquemia.
- Vômitos: precoces na alta, tardios e de caráter fecaloide na baixa.
- Parada de eliminação de fezes e flatos.
- Distensão abdominal — acentuada na baixa e na paralítica.
- Peristalse "metálica" (som de piparote — sinal de Sklyarov) na obstrutiva; "silêncio sepulcral" — na paralítica e na necrose.
Sintomas
- Sinal de Wahl — distensão assimétrica com peristalse visível sobre a alça.
- Sinal de Spasokukotsky — som de "gota caindo".
- Sinal do Hospital Ochtom — ampola retal vazia e flácida (no vólvulo de sigmoide).
- Sinal de Hochenegg (Zega-Manteuffel) — impossibilidade de introduzir > 0,5 L de água em enema sifônico.
5. Exames complementares
- Radiografia simples de abdômen em pé/deitado: níveis hidroaéreos (em forma de taça), alças dilatadas, aspecto em "escada", sinal do teclado (pregas de Kerkring no delgado), sinal do "grão de café" no vólvulo de sigmoide.
- TC com contraste IV (método de escolha): ponto de obstrução, zona de transição, sinais de isquemia (espessamento da parede, pneumatose, gás na veia porta, ausência de impregnação pelo contraste), ar/líquido livre.
- Contraste hidrossolúvel por via oral (Gastrografin): diagnóstico e terapêutico na OIA por aderências — a passagem para o cólon em 24 h exclui obstrução completa.
- Ultrassonografia — diagnóstico em gestantes e crianças (movimentos de vai e vém, sinal do "alvo").
- Irrigografia / colonoscopia em caso de suspeita de tumor de cólon.
- Laboratório: hemograma (leucocitose, desvio à esquerda), gasometria e lactato (lactato ↑ — marcador precoce de isquemia), eletrólitos, creatinina, ureia, amilase.
6. Diagnóstico diferencial
| Estado | Diferencial chave |
|---|---|
| Pancreatite aguda | Dor em faixa, amilase/lipase ↑↑, TC |
| Perfuração de víscera cava | Dor em "punhalada", ar livre sob o diafragma |
| Isquemia mesentérica | Desproporção entre a dor e os achados objetivos, lactato ↑↑, FA prévia |
| Pseudo-obstrução de Ogilvie | Dilatação do cólon sem obstáculo mecânico; TC — ausência de zona de transição |
| OIA paralítica | Pós-operatória, peritonite, hipocalemia; "silêncio", distensão simétrica |
| Cólica renal | Dor com irradiação, hematúria, USG/TC |
7. Conduta terapêutica
Conservadora
- Jejum, sonda nasogástrica para descompressão gástrica.
- Infusão de cristaloides — reidratação, correção eletrolítica.
- Cateterismo vesical, monitoramento do débito urinário.
- Antibióticos em caso de suspeita de isquemia/perfuração.
- Analgesia (sem mascarar o quadro clínico!).
- Contraste hidrossolúvel por via oral — diagnóstico e terapêutico na OIA por aderências de intestino delgado.
- Duração — até 24–48 h; sem resolução ou em caso de piora — cirurgia.
Cirurgia de emergência
- Estrangulação (encarceramento de hérnia, vólvulo, formação de nós).
- Peritonite, ar livre.
- Obstrução do cólon com sinais de isquemia.
- Alça fechada (diâmetro do cego > 12 cm).
- Piora durante a terapia conservadora.
Tipos de cirurgia
- Aderinólise na oclusão por bridas.
- Ressecção intestinal em caso de necrose.
- Herniorrafia.
- Em caso de tumor de cólon: ressecção com anastomose primária (metade direita) ou cirurgia de Hartmann/estomia/stent (metade esquerda).
- Detorção e messigmoidopexia no vólvulo de sigmoide; em caso de necrose — ressecção.
- Desinvaginação (hidrostática em crianças — até 24 h do início).
8. Particularidades da OCO do cólon
- 70 % — câncer colorretal (mais frequentemente nos segmentos esquerdos).
- Colonoscopia + colocação de stent SEMS como *bridge to surgery* — permite ressecção eletiva em 1–2 semanas.
- Vólvulo de sigmoide em idosos — detorção endoscópica + ressecção eletiva subsequente.
- Pseudo-obstrução de Ogilvie — neostigmina 2 mg IV (sob monitorização cardíaca!), colonoscopia descompressiva; cirurgia apenas em caso de perfuração.
9. Conduta pós-operatória
- Mobilização precoce, protocolos ERAS.
- Início precoce da alimentação (*per os* ou via sonda jejunal).
- Procinéticos para íleo: metoclopramida, eritromicina.
- Goma de mascar — aumenta com segurança a peristalse.
- Correção de eletrólitos — especialmente K⁺ e Mg²⁺.
- Profilaxia de TEV: HBPM, malha de compressão.
10. Complicações
- Necrose intestinal, perfuração, peritonite.
- Sepse abdominal, choque séptico.
- IRA, falência múltipla de órgãos.
- Deiscência de anastomose (5–10 %).
- Síndrome do intestino curto (em caso de ressecção extensa < 150 cm).
- Recidiva de OCO por bridas (até 30 % em 10 anos).
11. Prognóstico
- Mortalidade de 5–10 % com atendimento oportuno; em caso de estrangulação — até 30 %.
- O preditor-chave é o tempo até a cirurgia na vigência de isquemia (> 24 h piora drasticamente o desfecho).
- Idosos, comorbidades, peritonite — fatores de risco.
12. FAQ
Quando a terapia conservadora é suficiente na OCO por bridas?
Na ausência de peritonite, isquemia, taquicardia, leucocitose progressiva e lactato elevado. Monitorização a cada 4–6 h. A passagem de contraste hidrossolúvel para o cego em 24 h é um preditor de resolução.
Quais são as diferenças entre os níveis hidroaéreos (sinais de Kloiber) do intestino delgado e do cólon?
Intestino delgado — estreitos, altos, localizados mais ao centro, válvulas coniventes. Cólon — largos, baixos, periféricos, haustras.
O que é o sinal do «cano de espingarda» na ultrassonografia?
Na invaginação — camadas concêntricas de alças (*target sign* no plano transversal, cano de espingarda no longitudinal). Sensibilidade de 98 % em crianças.
Quando o stent colorretal é indicado?
Na obstrução tumoral obstrutiva do cólon esquerdo em pacientes de alto risco cirúrgico ou como *bridge to surgery*. Não utilizar em caso de perfuração, isquemia ou tumor proximal.
O que significa o sinal do «grão de café»?
Achado radiológico característico do vólvulo de sigmoide — uma alça gigante em forma de grão de café, direcionada para o hipocôndrio direito.
Veja também: Peritonite · Apendicite · Câncer colorretal · Hérnias · Catálogo de cirurgia