Sumário · 10 seções
Em poucas palavras. Hérnia é a saída de órgãos ou partes deles da cavidade abdominal através de "pontos fracos" da parede abdominal em um saco de peritônio parietal. 4 componentes: anel herniário, saco, conteúdo, envoltórios. A localização mais frequente é a inguinal (75 %). A principal complicação é o estrangulamento, que requer cirurgia de urgência. O padrão moderno é a herniorrafia com tela (Lichtenstein, TAPP/TEP laparoscópica).
1. Definição e anatomia
A hérnia da parede abdominal anterior (hernia abdominalis) é a protrusão de órgãos internos, cobertos por peritônio parietal, através de orifícios naturais ou adquiridos (pontos fracos) da parede abdominal para fora de seus limites, com a integridade da pele preservada.
Não confundir com evisceração (saída de órgãos por um defeito com ruptura de todas as camadas, incluindo a pele) e prolapso (prolapsus, sem saco peritoneal — por exemplo, da mucosa nas hemorroidas).
Componentes da hérnia
- Anel herniário — defeito da parede abdominal (canal inguinal, anel umbilical, linha alba).
- Saco herniário — protrusão do peritônio parietal. Consiste em óstio, colo, corpo e fundo.
- Conteúdo do saco — qualquer órgão móvel: alças intestinais, omento, ovário, bexiga.
- Envoltórios da hérnia — tecidos superficiais que cobrem o saco (pele, tecido subcutâneo, fáscias).
2. Fatores para o desenvolvimento de hérnias
Predisponentes: fraqueza congênita do tecido conjuntivo (displasia, síndrome de Marfan), sexo (inguinais são mais comuns em homens, femorais em mulheres), idade, constituição física, hereditariedade.
Determinantes (aumento da pressão intra-abdominal): esforço físico pesado, tosse crônica, constipação, adenoma de próstata, ascite, obesidade, gestação múltipla.
3. Classificação
Por localização
- Inguinais (75 %): oblíquas (através do anel inguinal profundo, lateralmente à artéria epigástrica inferior) e diretas (através da fossa inguinal medial, medialmente à artéria).
- Femorais (5–8 %): através do canal femoral sob o ligamento inguinal; mais comuns em mulheres, frequentemente estranguladas.
- Umbilicais (3–5 %): através do anel umbilical.
- Hérnias da linha alba (epigastricae): ao longo da linea alba entre o processo xifoide e o umbigo.
- Incisionais (ventrais): na zona da cicatriz após laparotomia (5–20 % de todas as feridas cirúrgicas).
- Raras: de Spiegel, lombar, obturatória, perineal.
Quanto ao quadro clínico
- Redutível (reponibilis) — o conteúdo retorna facilmente para a cavidade abdominal.
- Irredutível (irreponibilis) — aderências entre o saco e o conteúdo; a hérnia persiste, mas não há isquemia.
- Estrangulada (incarcerata) — compressão aguda do conteúdo no anel herniário; risco de necrose. Requer cirurgia de emergência.
- Coprostase, inflamação — complicações particulares.
Inguinais: oblíqua vs direta
| Característica | Oblíqua | Direta |
|---|---|---|
| Trajeto | Através do canal inguinal (anel interno → externo) | Através da parede posterior do canal |
| Relação com a a. epigástrica inf. | Lateral | Medial |
| Natureza | Congênita ou adquirida | Apenas adquirida |
| Idade | Qualquer | Idosa |
| Escroto | Pode descer | Geralmente não desce |
| Risco de estrangulamento | Maior | Menor |
4. Quadro clínico
Queixas principais: abaulamento que aumenta ao fazer esforço e desaparece na posição supina; dor em peso; desconforto durante o esforço físico. Hérnias grandes limitam a capacidade de trabalho.
Exame físico e palpação obrigatoriamente em duas posições: em pé (a hérnia fica mais evidente) e deitado. Avaliam-se o anel herniário, o sinal do "impulso à tosse" e a redutibilidade.
5. Estrangulamento herniario — situação de emergência
Mecanismos
- Estrangulamento elástico — aumento súbito da pressão intra-abdominal → saída de um maior volume de conteúdo → constrição do anel → compressão.
- Estrangulamento por fecaloma — superenchimento da alça intestinal na hérnia → alteração do fluxo sanguíneo → necrose.
- De Richter (parietal) — estrangulamento de apenas parte da parede intestinal. Perigoso: sem clínica evidente de oclusão intestinal aguda na vigência de necrose.
- Hérnia de Littré — encarceramento do divertículo de Meckel.
Clínica
- Dor aguda súbita na região da hérnia.
- Hérnia irredutível, dolorosa, tensa.
- Ausência do sinal do impulso à tosse.
- No encarceramento de alça intestinal — quadro de oclusão intestinal aguda: vômitos, parada de eliminação de fezes e gases.
- Piora do estado geral, taquicardia, seguida de intoxicação.
Proibido: tentativa forçada de redução da hérnia encarcerada — risco de «redução falsa» com deslocamento da alça necrosada para a cavidade abdominal. Exceção — em crianças nas primeiras 1–2 h durante tentativas de redução conservadora sob supervisão do cirurgião.
6. Diagnóstico
- Exame clínico — geralmente suficiente.
- Ultrassonografia de tecidos moles — confirmação de hérnias pequenas, irredutíveis e recidivantes.
- Tomografia computadorizada com manobra de Valsalva — em hérnias pós-operatórias complexas e raras.
- Hemograma completo, exames bioquímicos, coagulograma, ECG — no pré-operatório.
7. Tratamento: princípios e métodos
Não existe tratamento conservador. Todas as hérnias constituem indicação para cirurgia eletiva; as encarceradas, para cirurgia de emergência.
Cirurgia eletiva
Etapas: herniotomia (isolamento e abertura do saco herniário), revisão e redução do conteúdo, ressecção do saco, hernioplastia (fechamento do anel herniário).
| Método | Essência | Recidivas |
|---|---|---|
| Com tensão (Bassini, Shouldice) | Sutura dos próprios tecidos | 10–15 % |
| Lichtenstein (sem tensão) | Reforço da parede posterior com tela de polipropileno | 1–3 % |
| TAPP / TEP (laparoscópicas) | Colocação da tela no espaço pré-peritoneal | 1–3 % |
O padrão atual para hérnias primárias e recidivantes é a plástica sem tensão com tela (Lichtenstein ou laparoscópica).
Cirurgia de emergência no encarceramento
- Herniotomia — abertura do saco antes da secção do anel (caso contrário, o conteúdo «cairá» na cavidade abdominal sem revisão).
- Avaliação da viabilidade intestinal: cor, peristaltismo, pulsação dos vasos mesentéricos, brilho da serosa. Em caso de dúvida — aquecimento com soro fisiológico morno por 15–20 minutos e reavaliação.
- Em caso de necrose — ressecção intestinal com anastomose.
- Plástica — com tela de polipropileno apenas na ausência de infecção; caso contrário — com tensão.
8. Complicações cirúrgicas
- Tempranas: hematoma, seroma, infecção da ferida operatória, lesão do funículo espermático / nervo (n. ilioinguinal) com síndrome dolorosa crônica.
- Tardias: recidiva (principal critério de avaliação de qualidade), síndrome dolorosa crônica, infecção da tela.
9. Prevenção
- Tratamento de fatores crônicos de aumento da pressão intra-abdominal: constipação, tosse, hiperplasia prostática benigna.
- Fortalecimento dos músculos da parede abdominal anterior.
- Controle de peso.
- Uso de funda (suporte) — medida temporária em pacientes com contraindicações cirúrgicas.
- Técnica ideal de laparotomia e síntese racional — prevenção de hérnias incisionais.
10. FAQ
A hérnia pode «desaparecer sozinha»?
Não. A autocura de hérnias não existe. Sem cirurgia, a protusão aumenta com o tempo, elevando o risco de encarceramento.
Em quanto tempo após o encarceramento o intestino pode ser perdido?
Alterações irreversíveis no intestino desenvolvem-se após 2–4 h de encarceramento. Em caso de dúvida sobre a viabilidade — ressecção.
A hérnia pode ser operada por via laparoscópica?
Sim — os métodos TAPP e TEP proporcionam menos dor e recuperação mais rápida, com taxa de recidiva comparável à técnica aberta de Lichtenstein.
Qual é o perigo da hérnia de Richter?
Apenas parte da parede intestinal é encarcerada, a oclusão intestinal não se desenvolve, os sintomas são frustros — o diagnóstico muitas vezes é feito tardiamente, já na vigência de peritonite.
Quando é possível levantar peso após a plástica?
Restrição de carga até 5 kg por 4–6 semanas; recuperação completa da atividade física — após 2–3 meses.
Veja também: Abdome agudo · Peritonite · Colecistite · Feridas e cicatrização · Catálogo de cirurgia · Escalas clínicas