Sumário · 10 seções
Em poucas palavras. Colelitíase — formação de cálculos na vesícula biliar e/ou ductos biliares. 80% dos cálculos são de colesterol. Clínica: desde portador assintomático até cólica biliar, colecistite aguda, coledocolitíase com icterícia obstrutiva. Diagnóstico — USG. Tratamento — colecistectomia laparoscópica. Na colecistite aguda segundo TG18 — nas primeiras 72 h.
1. Epidemiologia e fatores de risco
A colelitíase (doença litiásica biliar, cholelithiasis) ocorre em 10–15% da população adulta nos países desenvolvidos. A proporção F:M = 2–3:1. O pico de incidência é de 40–60 anos.
Fatores de risco clássicos (regra dos «6F»): Female (feminino), Forty (quarenta anos), Fertile (multíparas), Fat (obesa), Fair (pele clara), Family history (história familiar). Adicionalmente: perda rápida de peso, nutrição parenteral, uso de estrogênios, diabetes mellitus, cirrose, doença de Crohn com ressecção do íleo.
2. Patogênese da formação de cálculos
Cálculos de colesterol (80%)
Condições para formação: supersaturação da bile com colesterol (com redução na síntese de ácidos biliares ou fosfolipídios), estase biliar na vesícula, distúrbio da motilidade da vesícula biliar, nucleação em torno de mucina ou sais de cálcio.
Cálculos pigmentares (20%)
- Pretos — em anemias hemolíticas, cirrose (↑ bilirrubina não conjugada).
- Castanhos — em infecções das vias biliares (parasitárias, bacterianas), mais frequentemente nos ductos.
3. Formas da doença
- Portador de cálculos (colelitíase sem clínica) — 60–80% dos pacientes.
- Colecistite calculosa crônica — cólica «latente», dispepsia após alimentos gordurosos.
- Cólica biliar — crise de dor sem inflamação.
- Colecistite aguda — inflamação da parede da vesícula: catarral, flegmonosa, gangrenosa.
- Coledocolitíase — cálculo no ducto biliar comum → icterícia obstrutiva, colangite.
- Pancreatite biliar — cálculo na ampola de Vater com alteração do fluxo da secreção pancreática.
- Síndrome de Mirizzi — compressão do ducto biliar comum por cálculo no infundíbulo/colo da vesícula biliar.
4. Quadro clínico
Cólica biliar
- Dor intensa no hipocôndrio direito / epigástrio, irradiação para a escápula direita, ombro.
- Causa precipitante — alimentos gordurosos, fritos.
- Duração de 30 minutos a 6 horas.
- Náusea, vômito que não traz alívio.
- Temperatura normal (ao contrário da colecistite aguda).
Colecistite aguda
- Dor prolongada (> 6 h) no hipocôndrio direito.
- Febre, leucocitose, ↑ PCR.
- Sinal de Murphy: interrupção da inspiração no ápice da palpação no ponto de projeção da vesícula biliar.
- Sinal de Ortner (dor à percussão do rebordo costal direito), sinal de Keas.
- Possível icterícia (em caso de coledocolitíase associada), sinais peritoneais em caso de perfuração.
5. Diagnóstico
| Método | Papel |
|---|---|
| Ultrassonografia abdominal | Método de escolha: sensibilidade > 95% para cálculos na vesícula; sinais de colecistite aguda — espessamento da parede > 4 mm, líquido perivesicular, sinal de Murphy ultrassonográfico |
| Hemograma completo | Leucocitose, desvio à esquerda |
| Bioquímica | ↑ bilirrubina, fosfatase alcalina, GGT — suspeita de coledocolitíase; ↑ amilase — pancreatite biliar |
| Colangiorressonância magnética (CPRM) | Visualização não invasiva dos ductos biliares — em caso de suspeita de coledocolitíase |
| Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) | Diagnóstica + terapêutica (papilotomia esfincteriana, remoção de cálculo) |
| Tomografia Computadorizada (TC) | Em caso de complicações (empiema, perfuração), diagnóstico de gangrena |
6. Classificação de gravidade da colecistite aguda (TG18)
| Grau | Critérios |
|---|---|
| Grade I (leve) | Sem disfunção orgânica, sem inflamação local grave |
| Grade II (moderada) | Leucócitos > 18 ×10⁹/L, massa palpável no hipocôndrio direito, sintomas > 72 h, complicações locais (abscesso perivesicular, gangrena) |
| Grade III (grave) | Disfunção orgânica: cardiovascular, neurológica, respiratória, renal, hepática, hematológica |
7. Tratamento
Colecistectomia eletiva
Indicações: colelitíase sintomática (cólicas, dispepsia), histórico de complicações, vesícula em «porcelana» (risco de carcinoma), pólipos > 10 mm, associação com diabetes mellitus, transplante de órgãos.
Método de escolha — colecistectomia laparoscópica: 4 portais, conversão para cirurgia aberta < 5%. Vantagens: menor trauma, internação curta (1–2 dias), rápida reabilitação.
Conduta na colecistite aguda
- Internação, jejum, terapia de infusão.
- Antibioterapia de largo espectro: ceftriaxona + metronidazol, piperacilina/tazobactam.
- Analgesia (AINEs, em caso de dor intensa — tramadol).
- Colecistectomia videolaparoscópica precoce nas primeiras 72 h — padrão para os graus I–II.
- Em caso de grau III ou contraindicações à cirurgia — colecistostomia percutânea guiada por ultrassom como uma ponte («bridge») para a cirurgia eletiva.
Coledocolitíase
- CPRE com papilosfinterotomia e remoção do cálculo.
- Em seguida — colecistectomia eletiva (na mesma internação ou nas próximas).
- Alternativa: «rendez-vous» — colangiografia intraoperatória com remoção do cálculo em um único tempo.
8. Complicações
- Empiema da vesícula biliar — acúmulo de pus.
- Colecistite gangrenosa com perfuração → peritonite biliar.
- Fístula colecistentérica (com o duodeno) → íleo biliar (síndrome de Bouveret).
- Colangite (tríade de Charcot: dor no hipocôndrio direito, icterícia, febre; a pentáade de Reynolds adiciona hipotensão e alteração do nível de consciência).
- Pancreatite aguda biliar.
- Síndrome de Mirizzi (tipos I–V segundo McSherry).
- Carcinoma da vesícula biliar (risco 5–10 vezes maior em vesícula «em porcelana» e litíase de longa data).
9. Período pós-operatório e complicações
- Precoces: hemorragia, vazamento biliar, lesão do ducto colédoco (0,1–0,5 %).
- Tardias: síndrome pós-colecistectomia — dispepsia, diarreia, dor no hipocôndrio direito; causas — coledocolitíase residual, estenose do esfíncter de Oddi, distúrbios funcionais.
10. FAQ
É necessário operar um portador de cálculos assintomático?
Não, na maioria dos casos. Indicações para cirurgia eletiva: cálculos > 3 cm, pólipos > 10 mm, vesícula «em porcelana», diabetes melito, imunossupressão, transplante planejado.
É possível dissolver os cálculos?
Apenas os de colesterol (< 1,5 cm) em pacientes com função vesicular preservada, utilizando medicamentos com ácido ursodesoxicólico. Sucesso — 30–60 %, duração do tratamento — 6–12 meses. Após a interrupção — alta taxa de recorrência.
O que é melhor — laparoscopia ou cirurgia aberta?
Videolaparoscópica em 95 % dos casos. Aberta — em caso de características anatômicas desfavoráveis, cirurgias abertas prévias extensas, conversão.
Como diferenciar a cólica da colecistite aguda?
A cólica cede em até 6 h sem febre. Na colecistite aguda, a dor dura > 6 h + febre + leucocitose + achados ultrassonográficos.
Quando a CPRE é indicada?
Em caso de coledocolitíase confirmada ou de alta probabilidade (dilatação do ducto > 7 mm, bilirrubina > 40 µmol/L, cálculo na colangio-RM), colangite.
Veja também: Abdome agudo · Peritonite · Hérnias abdominais · Pancreatite aguda · Catálogo de cirurgia · Escalas clínicas