Peritonite: classificação, clínica, índice de Mannheim e princípios de tratamento.

1. Definição e classificação

A peritonite é a inflamação do peritônio visceral e parietal, com o desenvolvimento de intoxicação endógena e disfunção de múltiplos órgãos. O peritônio possui uma área de 1,7–2 m² e uma enorme capacidade de absorção, o que torna a peritonite um «grande incêndio» no organismo.

Por etiologia

• Primária (espontânea) — infecção por via hematogênica ou linfática sem perfuração; em pacientes com cirrose hepática (PBE, 10–30%), síndrome nefrótica, em crianças.
• Secundária — 90% dos casos; resultado de perfuração de órgão oco, destruição (apendicite, colecistite, diverticulite, pancreatite), trauma, deiscência de anastomose.
• Terciária — persiste ou recidiva após o tratamento adequado da secundária; frequentemente com flora resistente e fungos, em pacientes debilitados.

Quanto à extensão

• Localizada delimitada (abscesso) ou não delimitada (1 área anatómica).
• Generalizada: difusa (2–5 áreas), generalizada (> 5).

Quanto à natureza do exsudato

• Seroso, fibrinoso, purulento, hemorrágico, biliar, fecal, urinário, químico (na pancreatite).

2. Fases da peritonite segundo K. S. Simonyan

3. Patogênese

Irritação microbiana ou química → exsudação e paresia dos vasos peritoneais → hipovolemia, hipoalbuminemia → absorção de endotoxinas e citocinas → SIRS → sepse → distúrbios da microcirculação, CIVD, disfunção de múltiplos órgãos. O íleo paralítico leva à translocação bacteriana e à absorção adicional de endotoxinas.

4. Quadro clínico

• Dor abdominal constante, agravada por movimentos e tosse.
• Náuseas, vômitos, boca seca.
• Retenção de fezes e gases (íleo paralítico).
• Taquicardia, taquipneia, hipotensão.
• Tensão da parede abdominal anterior («abdome em tábua»).
• Sinais peritoneais positivos: Blumberg, Voskresensky (da «camisa»), Kulenkampff.
• Atenuação/ausência de peristaltismo à ausculta.

5. Diagnóstico

• Hemograma completo — leucocitose com desvio à esquerda, ↑ PCR, ↑ procalcitonina.
• Bioquímica — eletrólitos, creatinina, lactato (> 2 mmol/L — indicador de hipoperfusão).
• Radiografia simples — ar livre sob o diafragma (perfuração).
• USG — líquido livre, abscessos.
• TC com contraste — padrão-ouro: foco de perfuração, abscessos, pneumoperitônio.
• Laparoscopia diagnóstica — em casos de quadro clínico incerto.
• Paracentese com análise do líquido ascítico — na suspeita de PBE (neutrófilos > 250/µL).

6. Índice de Peritonite de Mannheim (MPI)

Escala prognóstica, soma 8 fatores. Importante para a tomada de decisão sobre abdome aberto («open abdomen») e lavagens programadas.

• Idade > 50 anos — 5.
• Sexo feminino — 5.
• Falência orgânica — 7.
• Neoplasia maligna — 4.
• Duração > 24 h — 4.
• Origem no cólon — 4.
• Peritonite generalizada — 6.
• Exsudato: seropurulento — 0; turvo-putrefato — 6; fecal — 12.

Soma: < 21 pontos — letalidade de 0–10 %; 21–29 — 20–50 %; > 29 — > 50 %.

7. Diagnóstico diferencial

• Oclusão intestinal aguda.
• Infarto agudo do miocárdio com irradiação (forma abdominal).
• Cetoacidose diabética, insuficiência adrenal aguda.
• Pneumonia basal (sinais pleurais).
• Cólica renal, gravidez ectópica, apoplexia ovariana.

8. Tratamento

Preparo pré-operatório (2–4 h)

• Infusão de cristaloides 20–30 ml/kg, em caso de choque — vasopressores (norepinefrina).
• Terapia antibiótica empírica inicial na 1ª hora do diagnóstico (campanha de sepse).
• Correção de eletrólitos, EQU (equilíbrio ácido-base), hipoproteinemia.
• SNG, cateterismo vesical para controle do débito urinário.

Cirurgia

1. Laparotomia (ou laparoscopia quando a fonte for adequada).
2. Controle do foco: apendicectomia, rafia de perfuração, ressecção com anastomose ou ostomia.
3. Toalete — lavagem da cavidade peritoneal com 6–10 l de soro fisiológico morno, remoção de fibrina.
4. Drenagem de todos os compartimentos (subhepático, pelve, subdiafragmático).
5. Se MPI > 26, peritonite fecal, instabilidade — «open abdomen» (abdome aberto), lavagens seriadas (programmed lavage).

Terapia antibiótica

• Comunitária não grave: ceftriaxona + metronidazol; ertapenem.
• Grave/nosocomial: piperacilina/tazobactam ou carbapenêmico + vancomicina se houver suspeita de MRSA.
• Duração — 4–7 dias após o controle do foco, conforme clínica/PCR/PCT.
• Terapia antifúngica — na peritonite terciária, terapia antibiótica prolongada.

9. Tratamento intensivo da sepse

• Protocolo «Surviving Sepsis»: 1ª hora — lactato, culturas, antibióticos, infusão; 3ª hora — repetição do lactato.
• Meta de PAM ≥ 65 mmHg, débito urinário > 0,5 ml/kg/h, queda do lactato.
• Vasopressores — norepinefrina (primeira linha), adição de vasopressina 0,03 UI/min.
• Hidrocortisona 200 mg/dia em choque refratário a vasopressores.
• Controle glicêmico de 7,8–10 mmol/l, profilaxia de úlceras de estresse, HBPM para profilaxia de TEV.

10. Complicações

• Sepse, choque séptico, LRA, SARA.
• Abscessos intra-abdominais (subdiafragmático, intercascal/interasa, pélvico).
• Fístulas intestinais, evisceração.
• TVP/TEP.
• Doença aderencial a longo prazo.

11. FAQ

Quando a peritonite é tratada sem cirurgia?
Apenas na primária (PBA): ceftriaxona + albumina. Nos demais casos — a cirurgia é obrigatória, os antibióticos isolados são ineficazes.

O que é «programmed relaparotomy»?
Reabordagens cirúrgicas programadas em 24–48 h em casos de peritonite grave (MPI > 26, foco fecal, instabilidade hemodinâmica). A alternativa é a relaparotomy on demand (sob demanda).

Quão rápido devem-se iniciar os antibióticos?
Na primeira hora a partir do diagnóstico de sepse/choque séptico — cada hora de atraso ↑ a letalidade em 7,6 %.

Por que o íleo pós-operatório se desenvolve?
Inflamação peritoneal, ativação simpática, distúrbios eletrolíticos. Profilaxia: nutrição enteral precoce, procinéticos, analgesia peridural.

Quais são os critérios para remoção dos drenos?
Débito seroso < 50 ml/dia, ausência de pus, normalização da temperatura e dos leucócitos — geralmente entre o 5º e o 7º dia.

Veja também: Abdome agudo · Apendicite · Doença litiásica biliar e colecistite · Antibióticos · Catálogo de cirurgia · Escalas clínicas