Pneumotórax: classificação, diagnóstico e tratamento de urgência.

1. Definição e classificação

Pneumotórax (PT) — presença de ar na cavidade pleural, levando ao colapso pulmonar parcial ou total e ao comprometimento das trocas gasosas. Em condições normais, a pressão na cavidade pleural é negativa (–5 cm H₂O), o que mantém o pulmão expandido.

Quanto ao mecanismo

• Espontâneo primário — sem doença pulmonar evidente, em jovens altos e astênicos (ruptura de bolhas subpleurais).
• Espontâneo secundário — associado à DPOC, fibrose cística, linfangioleiomiomatose, pneumonia por *Pneumocystis* no HIV, câncer de pulmão.
• Traumático — em fraturas de costelas, ferimentos perfurantes.
• Iatrogênico — após punção de veia subclávia, biópsia pulmonar, ventilação mecânica com barotrauma.

Quanto à extensão e gravidade

• Limitado (em uma área), extenso, total.
• Fechado — o defeito pleural fechou.
• Aberto — comunicação livre com a atmosfera através do trajeto da ferida.
• Valvular (hipertensivo) — o ar entra na inspiração e não sai na expiração, aumentando a pressão.

2. Fisiopatologia

O ar na cavidade pleural causa o colapso pulmonar e a redução da superfície de troca gasosa. Desenvolvem-se hipoxemia e insuficiência respiratória. No PT hipertensivo, dentre todos os tipos, ocorre desvio progressivo do mediastino para o lado oposto → compressão da veia cava → ↓ retorno venoso → choque obstrutivo.

3. Quadro clínico

• Dispneia súbita, dor pleurítica no lado do PT.
• Tosse seca.
• Taquicardia, taquipneia.
• Redução do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal no lado afetado.
• Hipersonoridade (timpanismo) à percussão.
• No PT hipertensivo: cianose acentuada, hipotensão, taquicardia, distensão das veias jugulares, desvio da traqueia para o lado oposto — diagnóstico clínico sem aguardar a radiografia.

4. Diagnóstico

Radiografia

• Linha da pleura visceral, além da qual não há trama vascular pulmonar.
• Desvio do mediastino (no hipertensivo — para o lado saudável).
• Rebaixamento da cúpula diafragmática no lado do PT.
• Para avaliar o tamanho — medição da distância entre a parede torácica e a pleura visceral ao nível do hilo pulmonar.

Ultrassonografia pleural

• Ausência de deslizamento pleural («lung sliding») — sensibilidade superior à radiografia em pacientes acamados.
• Ponto pulmonar («Lung point») — sinal específico de PT.

Tomografia Computadorizada (TC)

• Padrão-ouro para avaliação do volume e detecção de bolhas/cistos causadores do PT.
• Indicações: PT recorrente, radiografia duvidosa, planejamento cirúrgico.

5. Avaliação do tamanho do PT

Segundo o ACCP, utiliza-se a distância do ápice pulmonar à cúpula pleural: < 3 cm — pequeno, ≥ 3 cm — grande.

6. Tratamento

Pneumotórax hipertensivo — atendimento de emergência

1. Descompressão imediata por agulha (agulha 14G) no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular ou no 5º espaço intercostal na linha axilar anterior (próximo à margem superior do espaço intercostal para evitar lesão ao feixe vasculonervoso intercostal).
2. Após a descompressão — inserção de dreno torácico calibroso (28–32 Fr) em selo d'água (Bülau) no 5º EIC.
3. Oxigenoterapia, monitorização.

Espontâneo primário

• Pequeno sem dispneia — observação + oxigênio (acelera a reabsorção do ar em 3 a 4 vezes), radiografia de controle em 6–24 h.
• Grande ou com dispneia — aspiração por agulha; em caso de falha (ou PT recorrente) — drenagem.

Espontâneo secundário

• Sempre drenagem: o risco de descompensação rápida é maior.
• Consideração de intervenção cirúrgica em casos de recidiva.

Traumático e iatrogênico

• Iatrogênico pequeno — observação.
• Todos os traumáticos — drenagem da cavidade pleural.

7. Drenagem pleural

• Local: 5º espaço intercostal na linha axilar anterior (safe triangle).
• Tamanho: 20–28 Fr para adultos.
• Conexão ao sistema de Bülau ou com aspiração ativa (−10 a −20 cm H₂O).
• Remoção do dreno — após expansão pulmonar completa + ausência de fuga de ar durante 24 h.

8. Tratamento cirúrgico

• Indicações: segundo episódio do mesmo lado, primeiro episódio do lado oposto, "fuga" contínua de ar > 5–7 dias, PT bilateral, profissões de alto risco (pilotos, mergulhadores).
• Método de escolha — VATS (toracoscopia videoassistida) com bulectomia e pleurodese mecânica/química (pleurectomia, talco).

9. Complicações

• Recidiva (30–50% após o primeiro episódio).
• Hemotórax (em caso de lesão vascular).
• Edema pulmonar de reexpansão em caso de expansão rápida.
• Empiema, infecção no local do dreno.

10. Prevenção de recidiva

• Cessação do tabagismo (forte fator de risco).
• Pleurodese em caso de recidiva.
• Evitar o mergulho sem avaliação prévia e cirurgia.

11. FAQ

É possível diagnosticar o PT hipertensivo clinicamente?
Sim, e é necessário. Perder tempo com raio-X significa perder o paciente. Os sinais clínicos (hipotensão + murmúrio vesicular diminuído + timpanismo + desvio de traqueia) são indicação de descompressão imediata.

Por que a punção é realizada sobre a borda superior da costela?
O feixe vasculonervoso intercostal corre pela borda inferior da costela suprajacente. A punção na borda superior da costela infrajacente é segura.

Quais são os perigos do pneumotórax aberto?
A cada inspiração, o ar é aspirado para a cavidade pleural → respiração paradoxal, flutter mediastinal → distúrbios hemodinâmicos. Primeiros socorros — curativo oclusivo "valvular" (fechado em três lados).

Quando a pleurodese ativa está indicada?
No PT espontâneo recidivante, bilateral, em pacientes com profissões de alto risco. Métodos: pleurectomia cirúrgica, química (talco, doxiciclina).

Quanto tempo é necessário para a expansão pulmonar?
Em PT pequeno com suporte de oxigênio — 1–3 dias; com drenagem de PT grande — horas/dias, dependendo da fonte de vazamento.

Veja também: Pneumonia · DPOC · Ferimentos · Abdome agudo · Catálogo de Cirurgia · Escalas clínicas