Hipoglicemiantes: classificação e algoritmo de escolha no DM tipo 2.

1. Classes de antidiabéticos orais

2. Metformina — fármaco de primeira linha

• Mecanismo: ativação da AMPK → ↓ produção hepática de glicose, ↓ resistência à insulina.
• Redução da HbA1c em 1–1,5%.
• Vantagens: não causa hipoglicemia, reduz o peso, comprovada ↓ de eventos cardiovasculares.
• Efeitos colaterais: diarreia, flatulência (transitória); acidose lática rara (suspender se TFGe < 30 ml/min).
• Suspender 48 h antes de exames radiológicos com contraste iodado em pacientes com TFGe 30–60.

3. Inibidores da SGLT-2

• Bloqueiam o cotransportador sódio-glicose nos túbulos proximais renais → glicosúria (50–80 g/dia) → ↓ glicose e peso.
• Redução da HbA1c em 0,5–1%.
• Empagliflozina (EMPA-REG OUTCOME), dapagliflozina (DAPA-HF, DECLARE) — ↓ mortalidade cardiovascular, ↓ internações por IC, retardam a progressão da DRC.
• Efeitos colaterais: infecções urogenitais, CAD euglicêmica, raramente gangrena de Fournier, poliúria.
• Indicação especial: paciente com IC ou DRC (TFGe > 20) — independentemente do diabetes.

4. Agonistas do receptor de GLP-1

• Semaglutida (Ozempic/Rybelsus — forma oral), liraglutida (Saxenda — na dose de 3 mg para perda de peso), dulaglutida.
• Mecanismo: ↑ secreção de insulina glicose-dependente, ↓ glucagon, retardo do esvaziamento gástrico, ↓ apetite.
• Redução da HbA1c em 1–1,5%, perda de peso de 4–15 kg.
• Semaglutida e liraglutida — ↓ MACE em pacientes com DCV.
• Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, pancreatite (rara).
• Contraindicações: histórico pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou NEM-2.
• O mais recente é a tirzepatida (duplo agonista de GLP-1/GIP) com uma redução recorde de HbA1c de 2% e de peso de até 20%.

5. Inibidores da DPP-4

• Sitagliptina, vildagliptina, alogliptina, linagliptina.
• Mecanismo: inibem a DPP-4 → ↑ incretinas endógenas (GLP-1 e GIP).
• Redução da HbA1c em 0,5–0,8 %.
• Vantagens: neutros em peso, risco de hipoglicemia mínimo.
• Saxagliptina e alogliptina estão associadas a ↑ risco de hospitalizações por IC.
• Não devem ser combinados com agonistas do receptor de GLP-1 (estimulação excessiva).

6. Sulfonilureias

• Gliclazida MR, glimepirida, glibenclamida (não recomendada).
• Estimulam as células β independentemente da glicose → risco de hipoglicemia, especialmente em idosos.
• Redução da HbA1c em 1–1,5%.
• Segunda linha em restrições orçamentárias; perdem espaço para SGLT-2 e GLP-1.

7. Tiazolidinedionas

• Pioglitazona — ativador de PPAR-γ.
• Redução da HbA1c em 0,8–1 %, melhora dos lipídios.
• Efeitos colaterais: ganho de peso, edema, ↑ risco de ICFER, fraturas em mulheres, ↑ risco de câncer de bexiga (em discussão).
• Contraindicado em IC classe funcional III–IV.

8. Insulinoterapia

Indicações no DM2

• Hiperglicemia acentuada (HbA1c > 10 %, glicose > 16,7 mmol/L) com sintomas.
• Gravidez e planejamento de gravidez.
• Comorbidades graves (infarto, AVC, sepse, cirurgias, insuficiência renal/hepática).
• Falha da terapia oral.

Regimes

• Basal: insulina de ação prolongada (glargina 100/300, degludeca) 0,1–0,2 UI/kg ao deitar.
• Basal-bolus: basal + análogo prandial (asparte, lispro, glulisina).
• Misturas: NovoMix 30/70 2x/dia.
• Terapia com bomba — principalmente no DM1.

9. Algoritmo ADA/EASD 2023

1. Histórico cardiovascular:
   • DCV → GLP-1 ou SGLT-2 com benefício comprovado.
   • IC → SGLT-2.
   • DRC (TFGe 20–60) → SGLT-2; se TFGe < 20 ou albuminúria > 200 — GLP-1.
2. Foco no peso: GLP-1 (semaglutida, tirzepatida) — redução máxima ↓ de peso.
3. Minimização de custos: metformina + sulfonilureias ou TZD.
4. Mínimo de hipoglicemias: GLP-1, SGLT-2, DPP-4, metformina, TZD.

10. Metas de controle glicêmico

11. Hipoglicemia

• Nível 1: < 3,9 mmol/L com sintomas.
• Nível 2: < 3,0 mmol/l.
• Nível 3: com alteração da consciência/convulsões.
• Correção: 15 g de carboidratos de ação rápida (suco, comprimidos de glicose) — regra dos "15/15".
• Grave: glucagon 1 mg IM, glicose 40 % IV.

12. FAQ

Quando iniciar iSGLT-2 e GLP-1 — imediatamente ou após falha da metformina?
Em caso de DCV/IC/DRC — desde o primeiro dia, independentemente da HbA1c. A metformina continua sendo a base, mas não bloqueia a prescrição precoce de classes cardioprotetoras.

Quais são os perigos da CAD euglicêmica durante o uso de SGLT-2?
Desenvolve-se com glicemia de 10–15 mmol/L na vigência de infecção, jejum, álcool ou cirurgias. Na presença de sintomas — corpos cetônicos no sangue/urina, suspensão do medicamento, insulina.

A metformina pode ser usada na DRC?
Sim, mas com ajuste: TFGe > 45 — dose plena, 30–45 — máximo de 1000 mg/dia, < 30 — suspender.

Quando mudar de antidiabéticos orais para insulina?
Com HbA1c > 10 %, hiperglicemia sintomática, complicações, doenças intercorrentes, gravidez, cirurgias.

O que fazer com o DM na UTI?
Suspender os antidiabéticos orais, migrar para insulina — basal + corretiva; alvo de glicemia de 7,8–10 mmol/L.

Veja também: DM e suas complicações (CAD) · IC · Glicocorticoides · Tireoide · Catálogo de farmacologia