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Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são um dos grupos de medicamentos mais prescritos no mundo. Todo médico, independentemente da especialidade, trabalha com AINEs diariamente. Em uma prova de farmas, questões sobre o mecanismo da COX, seletividade e efeitos colaterais aparecem com 100% de probabilidade. Neste artigo — uma análise completa com tabelas, algoritmo de escolha e nuances clínicas.
Mecanismo de ação: COX-1 e COX-2
Todos os AINEs inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), que converte o ácido araquidônico em prostaglandinas:
- COX-1 — enzima constitutiva. Funciona constantemente, assegurando funções de "manutenção": proteção da mucosa gástrica (prostaglandina E₂), agregação plaquetária (tromboxano A₂), fluxo sanguíneo renal
- COX-2 — enzima induzível. É ativada na inflamação e produz prostaglandinas pró-inflamatórias (PGE₂, PGI₂), que causam dor, edema e febre
AINE ideal — bloqueia seletivamente a COX-2 (efeito anti-inflamatório) e não afeta a COX-1 (sem efeitos colaterais). Na prática, a seletividade completa é inatingível.
Classificação dos AINEs por seletividade
| Tipo | Fármacos | Razão COX-1/COX-2 | Características |
|---|---|---|---|
| Não seletivos | Ibuprofeno, diclofenaco, cetorolaco, indometacina, piroxicam | ~1:1 | Máximo de efeitos colaterais gastrintestinais |
| Moderadamente seletivos para COX-2 | Meloxicam, nimesulida | ~1:5-10 | Menor gastrotoxicidade, um compromisso |
| Altamente seletivos para COX-2 (coxibes) | Celecoxibe, etoricoxibe | >1:100 | Mínimo de efeitos gastrintestinais, mas ↑ risco cardiovascular |
| Seletivos para COX-1 | Aspirina (doses baixas) | 170:1 | Inibição irreversível da COX-1 plaquetária → antiplaquetário |
Principais fármacos: tabela comparativa
| Fármaco | Potência analgésica | Anti-inflamatório | Gastrotoxicidade | Características |
|---|---|---|---|---|
| Ibuprofeno | ++ | ++ | + | AINE básico, OTC, o menos tóxico entre os não seletivos |
| Diclofenaco | +++ | +++ | ++ | Potente, mas aumenta o risco cardiovascular |
| Cetorolaco | ++++ | ++ | +++ | O analgésico mais forte entre os AINEs. Máximo de 5 dias! |
| Indometacina | +++ | ++++ | +++ | O anti-inflamatório mais forte. Muitos efeitos colaterais. |
| Meloxicam | ++ | +++ | + | Moderadamente seletivo. Tomado 1 vez/dia |
| Celecoxibe | ++ | +++ | ± | Coxibe. Mínimo de efeitos gastrintestinais, mas risco cardiovascular |
| Aspirina (325+ mg) | ++ | ++ | ++ | AINE em altas doses, antiplaquetário em baixas doses (75-100 mg) |
Efeitos colaterais dos AINEs
TGI (gastrotoxicidade)
O efeito colateral mais frequente. A inibição da COX-1 reduz a produção da prostaglandina E₂ protetora na mucosa gástrica. Resultado: erosões, úlceras, sangramentos. Fatores de risco: idade >65 anos, história de úlcera péptica, uso concomitante de anticoagulantes, glicocorticoides.
Profilaxia: prescrição de IBP (omeprazol) na presença de fatores de risco, uso de AINEs seletivos. Mais sobre úlcera péptica: diagnóstico e tratamento.
Rins (nefrotoxicidade)
As prostaglandinas mantêm o fluxo sanguíneo renal em caso de hipovolemia. Os AINEs reduzem a filtração glomerular → LRA, retenção de sódio e água, hipercalemia. Particularmente perigoso em idosos, portadores de DRC, usuários de iECA/diuréticos.
Sistema cardiovascular
Todos os AINEs (exceto aspirina e naproxeno) aumentam o risco de infarto e AVC. Os coxibes em maior grau. O rofecoxibe (Vioxx) foi retirado do mercado em 2004 justamente devido à cardiotoxicidade.
Tríade aspirínica (síndrome de Widal)
Asma brônquica + polipose nasal + intolerância à aspirina. Mecanismo: bloqueio da COX → excesso de leucotrienos → broncoespasmo. Tais pacientes têm contraindicação a todos os AINEs não seletivos.
Algoritmo de escolha de AINEs
- Determinar o objetivo: analgesia, efeito anti-inflamatório ou antiagregação
- Avaliar os fatores de risco: TGI (úlcera péptica?), rins (TFG?), coração (DAC, HAS?)
- Baixo risco TGI, baixo risco cardiovascular → ibuprofeno ou naproxeno
- Alto risco TGI, baixo risco cardiovascular → celecoxibe ou meloxicam + IBP
- Alto risco cardiovascular → naproxeno (menor risco cardiovascular) + IBP
- Dor intensa (curto prazo) → cetorolaco IM, máximo de 5 dias
Perguntas frequentes
É possível tomar AINEs durante a gravidez?
Os AINEs são contraindicados no III trimestre — causam o fechamento prematuro do ducto arterioso no feto. No I-II trimestre — apenas sob estritas indicações. Exceção: baixas doses de aspirina para prevenção da pré-eclâmpsia (conforme prescrição médica).
Qual é a diferença entre a aspirina e outros AINEs?
A aspirina irreversivelmente acetila a COX-1 plaquetária (durante todo o tempo de vida da plaqueta — 7-10 dias). Portanto, em baixas doses (75-100 mg), é utilizada como antiagregante plaquetário, e não como AINE.
Qual é o AINE mais seguro?
Não existem AINEs absolutamente seguros. Para o TGI — celecoxibe. Para o coração — naproxeno. O compromisso para a maioria dos pacientes — ibuprofeno na menor dose e em curso curto.
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