Antidepressivos: classificação, mecanismo de ação (ISRS, ISRSN, tricíclicos, IMAO).

1. Classificação

2. ISRS

• Primeira linha: depressão, TAG, transtorno do pânico, TOC, TOC, TEPT, fobia social, bulimia, TDPM.
• Fluoxetina: T½ longo, sem síndrome de abstinência; metabólito ativo norfluoxetina.
• Sertralina: segura em cardiologia, gravidez; de escolha em idosos.
• Escitalopram: o mais seletivo, menos interações; prolongamento do QT em doses > 20 mg.
• Paroxetina: a mais anticolinérgica, síndrome de abstinência pronunciada; categoria D na gravidez.
• Fluvoxamina: uso no TOC, fobia social; potente inibidor da CYP1A2.
• Efeitos colaterais: náusea, diarreia, disfunção sexual, insônia/sonolência, ↑ de ideação suicida em adolescentes nas primeiras semanas, sangramentos (↑ com associação a AINEs/anticoagulantes), hiponatremia (SIADH) em idosos.

3. IRSN

• Venlafaxina: efeito sobre a NA em doses > 150 mg; melhor na depressão melancólica; HAS em doses altas.
• Duloxetina: aprovada para neuropatia diabética, fibromialgia, dor musculoesquelética crônica.
• Milnaciprano: noradrenérgica mais pronunciada, indicada para fibromialgia.
• Efeitos colaterais: náusea, hipertensão (dose-dependente), sudorese profusa, síndrome de abstinência (venlafaxina!).

4. ATC

• Amitriptilina, imipramina, clomipramina, nortriptilina, doxepina.
• Alta eficácia na depressão grave/melancólica, resistente aos ISRS.
• Indicações: dor crônica (amitriptilina), dor neuropática, enxaqueca (profilaxia), TOC (clomipramina), enurese noturna (imipramina).
• Efeitos colaterais: anticolinérgicos (boca seca, constipação, retenção urinária, distúrbios de acomodação), hipotensão ortostática (bloqueio α1), sedação (H1), ↑ de peso, prolongamento do QT, alargamento do QRS.
• Toxicidade na superdose: cardiotoxicidade — QRS > 100 ms → risco de arritmias; tratamento — bicarbonato de sódio 1–2 mEq/kg IV.
• Nortriptilina — menos efeitos colaterais, preferível em idosos.

5. Inibidores da MAO

• Fenelzina, tranilcipromina, selegilina — irreversíveis, inibem a MAO-A e a MAO-B.
• Moclobemida — reversível, seletiva para MAO-A, exige menos restrição dietética.
• Indicações: depressão resistente, depressão atípica, fobia social.
• Dieta com restrição de tiramina (queijos curados, vinho tinto, peixe salgado) — crise hipertensiva por «efeito queijo».
• Contraindicadas as combinações com ISRS/ISRSN/TCA (síndrome serotoninérgica), simpatomiméticos, meperidina, dextrometorfano.
• «Wash-out» de 2 semanas entre IMAO e ISRS (5 semanas após a fluoxetina).

6. Atípicos

Mirtazapina

• Antagonista α₂ → ↑ liberação de NA e 5-HT; bloqueio 5-HT₂/₃ → menos náusea e disfunção sexual.
• Indicações: depressão com apetite reduzido, insônia (sedativo).
• Efeitos colaterais: ganho de peso, sedação, agranulocitose (raro).

Bupropiona

• NDRI; ativador, sem disfunção sexual, sem ganho de peso.
• Adicional: cessação do tabagismo (Zyban), TDAH (off-label), depressão sazonal.
• Contraindicado em caso de convulsões, bulimia/anorexia (↓ do limiar convulsivo).

Vortioxetina

• Modulador 5-HT multimodal; melhora cognitiva na depresión.
• Bom perfil de segurança, baixa disfunção sexual.

Agomelatina

• Agonista MT1/MT2 + antagonista 5-HT₂C — normalização dos ritmos circadianos.
• Sem síndrome de abstinência; requer monitoramento de ALT.

Trazodona

• SARI — antidepressivo fraco; frequentemente usado como indutor do sono em doses de 25–100 mg.
• Risco de priapismo (raro).

Cetamina/esetamina

• Antagonista NMDA; efeito antidepressivo rápido (horas).
• Esetamina — spray intranasal para depressão resistente e ideação suicida.
• Requer observação por 2 h após a administração.

7. Escolha do medicamento

• Primeiro episódio depressivo — ISRS (sertralina, escitalopram).
• Insônia, ↓ apetite — mirtazapina.
• Disfunção sexual como problema — bupropiona, agomelatina, vortioxetina.
• Dor crônica — duloxetina, amitriptilina.
• TOC — sertralina, fluvoxamina, clomipramina.
• Transtorno do pânico — ISRS; iniciar com doses baixas devido ao ↑ da ansiedade.
• Gravidez — sertralina; evitar paroxetina (CVG).
• Idosos — sertralina, vortioxetina, evitar TCA, paroxetina.
• Resistente — augumentação (lítio, T3, antipsicótico atípico aripiprazol/quetiapina, esetamina); combinações; ECT.

8. Efeito e duração

• Início do efeito em 2–4 semanas; resposta completa em 6–8 semanas.
• Avaliação em 4 semanas; se não houver melhora — ↑ da dose; em 6–8 semanas — troca de medicamento.
• Primeiro episódio: continuar por 6–12 meses após a remissão.
• Episódios recorrentes: ≥ 2 anos ou uso vitalício se ≥ 3 episódios.
• Descontinuação gradual — redução de 25 % a cada 1–2 semanas para evitar a síndrome de descontinuação (especialmente paroxetina, venlafaxina).

9. Síndrome serotoninérgica

• Tríade: alterações do estado mental (agitação, confusão), instabilidade autonômica (taquicardia, hipertermia, sudorese, midríase), hiperatividade neuromuscular (clônus, hiperreflexia, tremor).
• Critérios de Hunter: presença de agente serotoninérgico + clônus espontâneo, ou clônus induzido + agitação/sudorese, ou clônus ocular + agitação/hiperreflexia.
• Causas: combinações de agentes serotoninérgicos (ISRS + IMAO/tramadol/linezolida/azul de metileno/triptanos).
• Tratamento: suspensão, suporte, benzodiazepínicos, resfriamento ativo; em casos graves — ciproheptadina 12 mg per os + 2 mg a cada 2 h; intubação e relaxamento muscular se hipertermia > 41 °C.

10. Situações especiais

Gravidez

• Sertralina — medicamento de escolha.
• Paroxetina — risco aumentado de CVG (cardíacas), categoria D.
• ISRS no 3º trimestre — risco de síndrome de adaptação neonatal (tremor, hipoglicemia, dificuldade de alimentação) e HPPN do recém-nascido.
• A depressão não tratada também apresenta riscos.

Crianças e adolescentes

• Fluoxetina e escitalopram aprovados para depressão em adolescentes.
• Monitoramento de ideação suicida nas primeiras semanas (black-box warning do FDA).

Idosos

• Iniciar com 50 % da dose habitual.
• Risco de hiponatremia (SIADH) — controle de Na⁺.
• Evitar TCA anticolinérgicos (amitriptilina).

11. FAQ

Quando esperar o efeito do antidepressivo?
Melhora do sono e do apetite — em 1–2 semanas; humor — em 4–6 semanas. Se após 6–8 semanas não houver resposta — troca/augumentation.

É permitido consumir álcool durante o uso de ISRS?
Não recomendado: aumento da sedação, risco de sangramentos, redução da eficácia do tratamento. Em pequenas doses ocasionalmente é tolerável para pacientes estáveis.

O que é a síndrome de descontinuação?
Após a interrupção abrupta de ISRS/ISRSN: tontura, náusea, «choques elétricos», ansiedade, insônia. Paroxetina e venlafaxina são os piores. Reduzir 25 % a cada 1–2 semanas.

Os antidepressivos aumentam o risco de suicídio?
Nas primeiras 2–4 semanas em adolescentes e jovens adultos — ↑ risco de ativação. A ideação suicida como característica da depressão é mais importante; é necessário contato frequente e monitoramento.

É possível combinar antidepressivos?
Sim, em casos de resistência: ISRS + mirtazapina, ISRS + bupropiona. Evitar: ISRS + IMAO, ISRS + TCA em doses altas — síndrome serotoninérgica.

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