Esquizofrenia: sintomas positivos e negativos, diagnóstico e antipsicóticos

1. Epidemiologia e etiologia

• Prevalência de ~1 % na população, sem diferenças significativas entre os sexos.
• Início: homens dos 15 aos 25 anos, mulheres dos 25 aos 35 anos.
• Genética: concordância em gêmeos monozigóticos de 40–50 %, risco de 10 % para filho de pai/mãe afetado(a).
• Neurobiologia: hipótese dopaminérgica (↑ D2 no sistema mesolímbico — positivos; ↓ D1 no pré-frontal — negativos/cognitivos), glutamatérgica (hipofunção de NMDA), serotoninérgica (5-HT2A).
• Fatores ambientais: infecções pré-natais, hipóxia no parto, uso de cannabis na adolescência, urbanização, migração.

2. Sintomatologia

Sintomas positivos

• Delírios: perseguição, referência, influência, grandeza.
• Alucinações: mais frequentemente auditivas («vozes»), menos frequentemente visuais/táteis.
• Desorganização da fala: pensamento frouxo, neologismos, derrapagem (tangencialidade).
• Comportamento desorganizado/catatônico.
• Sintomas de primeira ordem de K. Schneider: sonorização do pensamento, vozes na forma de diálogo, vozes que comentam, vivências de influência corporal, roubo do pensamento, inserção do pensamento, difusão do pensamento, percepção delirante.

Sintomas negativos («5 As»)

• Avulia — diminuição da motivação.
• Alogia — pobreza de fala.
• Anedonia — incapacidade de sentir prazer.
• Aplanamento afetivo.
• Asocialidade.

Sintomas cognitivos

• Comprometimento da atenção, memória de trabalho e funções executivas.
• Determinam o prognóstico social e ocupacional mais do que os sintomas positivos.

3. Critérios diagnósticos

CID-11 (6A20)

• Pelo menos 2 sintomas entre: delírios, alucinações, desorganização do pensamento, vivência de controle externo, sintomas negativos, comportamento grosseiramente desorganizado, alterações psicomotoras.
• Pelo menos um dos quatro primeiros.
• Duração ≥ 1 mês.

DSM-5

• ≥ 2 sintomas (delírios, alucinações, desorganização da fala, comportamento desorganizado/catatônico, negativos) durante ≥ 1 mês de fase ativa.
• Duração total ≥ 6 meses (incluindo pródromos/resíduos).
• Declínio social e ocupacional significativo.
• Excluídos: transtorno esquizoafetivo, transtorno bipolar, transtornos orgânicos, induzidos por substâncias.

4. Diagnóstico diferencial

5. Avaliação no primeiro episódio

• Histórico clínico completo (incl. familiar), uso de substâncias.
• Laboratorial: hemograma completo, bioquímica (glicemia, lipídios, função hepática e renal, TSH), HIV, RPR.
• Ressonância magnética cerebral — exclusão de organicidade (tumor, desmielinização, encefalite).
• EEG em caso de suspeita de epilepsia.
• Triagem toxicológica na urina.
• Marcadores autoimunes em caso de início precoce e quadro clínico atípico: anti-NMDAR, anti-tireoperoxidase.

6. Farmacoterapia

Típicos (primeira geração)

• Haloperidol, clorpromazina, trifluoperazina, zuclopentixol.
• Forte bloqueio de D2 → eficazes contra sintomas positivos, mas alta toxicidade extrapiramidal.
• Formas de depósito funcionam bem (decanoato de haloperidol, decanoato de zuclopentixol) em caso de baixa adesão ao tratamento.

Atípicos (segunda geração)

• Olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, paliperidona, lurasidona, ziprasidona.
• Bloqueio de D2 + 5-HT2A → menos EPS, melhores para sintomas negativos.
• Efeitos colaterais: síndrome metabólica (olanzapina, quetiapina), hiperprolactinemia (risperidona, paliperidona), acatisia (aripiprazol).
• Formas de depósito de ação prolongada: risperidona, paliperidona, aripiprazol 1 × a cada 1 mês.

Clozapina

• Indicado em caso de resistência a ≥ 2 antipsicóticos em doses adequadas e com duração ≥ 6 semanas.
• Único medicamento com redução do risco de suicídio.
• Risco de agranulocitose (0,8 %): hemograma semanal nas primeiras 18 semanas, depois mensalmente.
• Outros efeitos colaterais: miocardite, tromboembolismo, hiperssalivação, convulsões, obstrução intestinal, síndrome metabólica.

7. Estratégia terapêutica

• Primeiro episódio: monoterapia com antipsicótico atípico, titulação até a dose mínima eficaz.
• Duração: após o primeiro episódio — pelo menos 1–2 anos, após episódios recorrentes — ≥ 5 anos ou por toda a vida.
• Em caso de ineficácia — troca de medicamento após 4–6 semanas.
• Combinações de antipsicóticos não são recomendadas (exceto clozapina + outro em casos graves).
• Formas de depósito — em caso de baixa adesão, já após o 1º episódio, e não como último recurso.
• Anticolinérgicos (triexifenidil) — apenas para EPS, não como profilaxia.

8. Efeitos colaterais dos antipsicóticos

9. Síndrome neuroléptica maligna (SNM)

• Tríade: hipertermia, rigidez muscular, instabilidade autonômica.
• Lab: ↑↑ CPK, leucocitose, ↑ transaminases, mioglobinúria, LRA.
• Mortalidade de 10–20 %.
• Tratamento: suspensão do antipsicótico, suporte intensivo, dantroleno, bromocriptina, amantadina, em caso de resistência — ECT.

10. Tratamento não farmacológico

• TCC para psicoses: manejo de delírios, estratégias de enfrentamento para alucinações.
• Psicoeducação do paciente e da família — redução de recidivas.
• Equipe de atendimento comunitário assertivo (ACT).
• Reabilitação profissional/social, emprego apoiado (supported employment).
• Remediação cognitiva — treinamento de funções cognitivas.
• ECT — em caso de catatonia, resistência, ideação suicida, gravidez com psicose grave.

11. Prognóstico e evolução

• Regra dos «terços»: um terço — boa recuperação, um terço — parcial com recidivas, um terço — evolução crônica grave.
• Bons preditores: sexo feminino, início tardio, início agudo, predominância de sintomas positivos, afeto preservado, apoio familiar.
• Risco suicida — 5–10% dos pacientes; maior nos primeiros anos e na vigência de depressão.
• Redução da expectativa de vida em 15–20 anos (doenças cardiovasculares, suicídios, síndrome metabólica).

12. FAQ

O que é ARMS/risco clínico alto de psicose?
«At-risk mental state» (estado mental de risco) — sintomas psicóticos atenuados ou de curta duração em jovens. 20–30% convertem-se em psicose em 3 anos. Conduta: TCC, ômega-3, em caso de sintomas marcantes — antipsicótico atípico em baixas doses.

Quando indicar a clozapina?
Após falha de ≥ 2 antipsicóticos (sendo um atípico) em doses adequadas por ≥ 6 semanas. A clozapina frequentemente é adiada por anos — o que é um erro; a introdução precoce melhora o desfecho.

É possível gestar em uso de antipsicóticos?
Olanzapina e quetiapina possuem maior experiência de segurança; é necessário monitoramento de diabetes gestacional. A descontinuação aumenta o risco de recidiva (30–50%). A decisão é individualizada.

Por que a cannabis é perigosa?
O uso regular na adolescência ↑ o risco de psicose em 2 a 4 vezes, especialmente na presença de predisposição genética (COMT Val/Val, AKT1).

Qual é a diferença do transtorno esquizoafetivo?
Existem períodos de psicose sem sintomas afetivos por ≥ 2 semanas, mas o quadro geral inclui episódios afetivos significativos. Tratamento — antipsicótico + estabilizador de humor/antidepressivo.

Veja também: Transtorno bipolar · Depressão · Antidepressivos · Epilepsia · Catálogo de Psiquiatria