Mécanisme d'action
Sur le plan de sa structure chimique, le médicament est un dérivé de la diaminopyrimidine. Sa cible principale dans l'organisme du parasite est le métabolisme des folates.
La pyriméthamine inhibe de manière compétitive l'enzyme dihydrofolate réductase, empêchant la conversion de l'acide folique en sa forme active. Il en résulte une altération de la synthèse des acides nucléiques (ADN et ARN), ce qui stoppe la multiplication de l'agent pathogène.
Utilisation dans le paludisme
Le médicament possède le plus large spectre d'action de tous les antipaludiques et agit simultanément sur plusieurs stades du cycle de vida du plasmodium :
- Stade érythrocytaire (action schizonticide sanguine) : inhibe le développement de toutes les espèces de plasmodiums, atténuant les manifestations cliniques. Cependant, l'effet se développe lentement, c'est pourquoi la pyriméthamine ne convient pas en monothérapie pour les formes aiguës graves (par exemple, le paludisme à *Plasmodium falciparum*). Dans de tels cas, le traitement de choix est la quinine (administrée par voie intraveineuse pour un effet rapide).
- Stade tissulaire (action schizonticide tissulaire) : agit sur le cycle hépatique du développement du parasite, utilisé pour la prévention des rechutes.
- Formes sexuées (action gamétocytocide) : endommage les gamétocytes. Cela bloque le développement du parasite dans l'intestin du moustique (perturbe la sporogonie). Cet effet est utilisé pour la chimioprévention communautaire — afin de prévenir l'infection du vecteur et d'arrêter la propagation de l'infection dans la population. Le médicament est également utilisé pour la prophylaxie individuelle (en cas de risque d'infection).
Utilisation dans la toxoplasmose
L'agent responsable de la maladie est Toxoplasma gondii (l'hôte définitif étant les chats, qui excrètent des oocystes dans leurs fèces).
La « référence absolue » de la pharmacothérapie étiologique est l'association : pyriméthamine + sulfadiazine.
Si le schéma classique est impossible, des associations alternatives sont utilisées :
- Pyriméthamine + clindamycine (antibiotique qui, à hautes doses, est actif contre les toxoplasmes et les plasmodiums).
- Cotrimoxazole (sulfaméthoxazole + triméthoprime).
- Macrolides (clarithromycine ou azithromycine).
Associations antifoliques
Pour obtenir un effet synergique et surmonter la résistance, la pyriméthamine est souvent associée à des sulfamides (bloqueurs de la synthèse de l'acide folique à un stade plus précoce).
Associations principales :
- Sulfadoxine + pyriméthamine (spécialité pharmaceutique connue sous le nom de Fansidar).
- Sulfalène + pyriméthamine.
Effets indésirables et toxicité
Comme le médicament est un antagoniste de l'acide folique, il est capable de perturber le métabolisme des folates et la synthèse de l'ADN dans les cellules du patient lui-même. La principale complication est l'anémie mégaloblastique iatrogène (macrocytaire hyperchrome).
Correction de la toxicité : Pour traiter l'anémie, on prescrit de l'acide folique par voie orale à raison de 0,005 g/jour en cure de 20 à 30 jours (des réactions allergiques sont possibles). Règle importante : en cas d'anémie pernicieuse, l'utilisation isolée d'acide folique est inacceptable, elle doit être prescrite uniquement en association avec la vitamine B12 (sinon les troubles neurologiques ne sont pas corrigés).
Contre-indications : En raison du risque élevé d'effet tératogène des antifoliques, la pyriméthamine (ainsi que son association avec la sulfadiazine) est contre-indiquée chez la femme enceinte.
Ordonnance et posologie
Le médicament est administré par voie orale. Selon le formulaire, le schéma d'utilisation standard est de 0,01 g 3 fois par jour pendant 3 jours.
Exemple de rédaction d'une ordonnance de comprimés : `Rp.: Tab. Pyrimethamini 0,01` `D.t.d. N. 10` `S. Par voie orale, 1 comprimé 3 fois par jour pendant 3 jours.`
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles sont les contre-indications à l'utilisation de la pyriméthamine ?
L'association de pyriméthamine et de sulfadiazine est contre-indiquée chez la femme enceinte en raison du risque d'effet tératogène des antifoliques. La pyriméthamine ne convient pas en monothérapie pour les formes aiguës graves, car son action se développe lentement.
La pyriméthamine PAralyse les PArasites en les privant d'acide folique. Les trois « P » : Pyriméthamine — Plasmodiums — Foie (stade tissulaire).
Questions des cours et des examens
Pourquoi la pyriméthamine n'est-elle pas utilisée en monothérapie dans le paludisme grave à *Plasmodium falciparum* ?
Son action schizonticide sanguine se développe trop lentement. Pour une prise en charge rapide des accès aigus, on recourt à l'administration intraveineuse de quinine, malgré sa forte toxicité.
En quoi consiste la chimioprévention communautaire du paludisme par la pyriméthamine ?
Le médicament possède une action gamétocytocide. Il endommage les formes sexuées du plasmodium dans le sang humain, de sorte que le moustique qui pique le patient ne devient pas un vecteur de l'infection (la sporogonie est interrompue).
Comment traiter l'anémie induite par la prise de pyriméthamine ?
On prescrit de l'acide folique à raison de 0,005 g/jour en cure de 20 à 30 jours. Cela compense la carence induite par l'inhibition médicamenteuse de la dihydrofolate réductase.
À étudier également sur le sujet
- Le cycle de vie du plasmodium du paludisme (sporogonie, schizogonie tissulaire et érythrocytaire).
- Le mécanisme d'action des sulfamides et leur synergie avec les inhibiteurs de la dihydrofolate réductase.
- L'anémie mégaloblastique iatrogène : diagnostic différentiel et profil hématologique.
- La pharmacologie de la quinine et les protocoles de traitement du paludisme grave à *Plasmodium falciparum*.
- Les alternatives médicamenteuses pour le traitement de la toxoplasmose chez la femme enceinte (macrolides).
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