Quand la vésicule biliaire devient-elle palpable ?
Si, lors de l'examen manuel, le médecin décèle la vésicule biliaire, cela indique toujours une pathologie entraînant son élargissement considérable.
Les principales causes de cet état sont :
- L'hydrocholecyste (accumulation de sécrétion muqueuse en cas d'obstruction du canal cystique).
- L'empyème (inflammation purulente sévère de l'organe).
- La cholécystite chronique (inflammation prolongée modifiant la structure des parois).
- Le cancer de la vésicule biliaire (tumeur maligne).
À la palpation, l'organe hypertrophié se présente généralement sous la forme d'une masse piriforme spécifique. Selon la nature du processus pathologique, sa consistance peut être soit élastique, soit ferme. La recherche de la vésicule augmentée de volume doit s'effectuer dans la zone située entre le bord inférieur du foie et la limite externe du muscle grand droit de l'abdomen.
Signes inflammatoires (signes vésiculaires de cholécystite)
Pour confirmer l'origine inflammatoire de l'affection (par exemple, une cholécystite), le clinicien recherche plusieurs signes douloureux spécifiques. Ceux-ci reposent sur une stimulation mécanique de l'organe atteint ou des plexus nerveux associés.
- Signe de Murphy — le patient retient involontairement sa respiration (interruption de l'inspiration) lors de la palpation profonde de l'hypochondre droit. L'arrêt réflexe de la respiration est provoqué par la vive douleur due au contact du diaphragme et de l'organe inflammé avec la main de l'examinateur.
- Signe de Kehr — apparition ou exacerbation de la douleur lorsque le médecin palpe l'hypochondre droit précisément à l'inspiration du patient.
- Signe d'Ortner — mis en évidence par une percussion douce au moyen du bord de la main sur l'arc costal. Une sensibilité accrue à droite (par rapport au côté gauche) indique une inflammation.
- Signe de Mussy-Georgievski (également connu sous le nom de signe phrénique) — la douleur se manifeste lors de la pression exercée sur le point situé entre les deux chefs du muscle stéro-cléido-mastoïdien droit. Ce phénomène est dû à l'irradiation de la douleur le long du nerf phrénique.
Comment reconnaître une obstruction tumorale ?
Si les voies biliaires sont obstruées non par un œdème inflammatoire ou un calcul, mais par une tumeur, le tableau clinique change. Le marqueur principal de l'obstruction tumorale est le signe de Courvoisier.
Ses caractéristiques principales sont :
- La vésicule biliaire est nettement augmentée de volume et tendue.
- Les parois de l'organe conservent leur élasticité.
- La palpation est totalement indolore.
- L'état s'accompagne d'un ictère.
Ce syndrome complexe se développe en raison d'une obstruction mécanique de la voie biliaire principale. Le plus souvent, la cause est une tumeur localisée dans la tête du pancréas ou au niveau de la grande papille du duodénum (ampoule de Vater). La bile s'accumule, distendant les parois, mais en l'absence d'inflammation active, il n'y a pas de syndrome douloureux à la palpation.
Auscultation de la région hépatique
Outre la palpation, l'auscultation de la région hépatique joue un rôle diagnostique important. Cette méthode permet de détecter des atteintes péritonéales ainsi que des anomalies vasculaires graves.
Ce que l'on peut entendre à l'auscultation :
- Un frottement péritonéal. Son apparition est un signe certain de périhépatite (processus inflammatoire touchant la capsule hépatique).
- Des souffles vasculaires systoliques. On les perçoit au-dessus de tumeurs richement vascularisées situées en superficie ou lors de la formation de fistules artério-veineuses.
- Un souffle veineux. Il survient en cas d'hypertension portale lors de la recanalisation de la veine ombilicale. Le souffle est localisé au-dessus du réseau veineux collatéral développé de la paroi abdominale antérieure (signe connu sous le nom de « tête de méduse »).
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les autres points douloureux et signes associés aux affections de la vésicule biliaire, en dehors de ceux déjà décrits ?
En cas de cholécystite aiguë, on décrit également les signes de Zakharyine, Vassilenko et Blumberg.
- Signe de Zakharyine — sensibilité à la palpation ou à la percussion au point vésiculaire ; une défense musculaire peut être présente.
- Signe de Vassilenko — sensibilité à la percussion au niveau de la projection de la vésicule biliaire lors d'une inspiration forcée.
- Signe de Blumberg — positif de façon localisée, au niveau de la projection de la vésicule biliaire ; signe d'une atteinte péritonéale.
Pour mémoriser les signes inflammatoires, utilisez l'acronyme « MOCK » (ou les initiales des auteurs) : Kehr, Ortner, Murphy, Mussy-Georgievski — ils provoquent tous une DOULEUR en cas d'inflammation.
Questions des cours et des examens
Peut-on palper la vésicule biliaire chez un sujet sain ?
Non, à l'état normal, la vésicule biliaire n'est pas palpable. Sa palpation n'est possible qu'en cas d'augmentation substantielle du volume de l'organe.
Quelle est la différence majeure entre le signe de Courvoisier et les signes de cholécystite ?
Dans le signe de Courvoisier, la vésicule augmentée et tendue est parfaitement indolore à la palpation, ce qui indique l'origine tumorale de l'obstruction. Les signes de cholécystite s'accompagnent toujours d'une douleur prononcée.
Pourquoi observe-t-on une sensibilité au niveau du cou dans le signe de Mussy-Georgievski ?
La douleur provoquée par la pression entre les chefs du muscle stéro-cléido-mastoïdien à droite résulte de l'irradiation de l'impulsion douloureuse provenant de la vésicule biliaire enflammée par le nerf phrénique droit.
Que traduit un frottement péritonéal dans la région hépatique ?
Ce phénomène acoustique à l'auscultation indique le développement d'une périhépatite, c'est-à-dire l'inflammation de la capsule externe du foie.
À étudier également sur le sujet
- Mécanisme physiopathologique de l'hydrocholecyste et de l'empyème de la vésicule biliaire
- Particularités anatomo-physiologiques de l'irradiation de la douleur par le nerf phrénique
- Anatomie topographique de la grande papille du duodénum (ampoule de Vater) et de la tête du pancréas
- Mécanismes de recanalisation de la veine ombilicale dans le syndrome d'hypertension portale
- Origines hémodynamiques des souffles systoliques hépatiques
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