Clasificación por indicaciones
La estrategia de la intervención quirúrgica depende directamente de la situación clínica. Se distinguen tres grupos principales de amputaciones:
- Primarias (por indicaciones primarias). Se realizan en el marco de la primera tratamiento quirúrgico primario (prim первичной хирургической обработки) de la herida. El objetivo principal es la rápida eliminación de la parte inviable de la extremidad. La operación se realiza de forma precoz, hasta el desarrollo de signos clínicos de infección. Los principios son la simplicidad y la rapidez, y el nivel de amputación se selecciona dentro de los tejidos sanos para garantizar salvar la vida del paciente.
- Secundarias (por indicaciones secundarias). Se realizan en cualquier período del tratamiento si los métodos conservadores y las intervenciones quirúrgicas previas han resultado ineficaces y se han desarrollado complicaciones que amenazan la vida.
- Reiteradas (reamputaciones). Están indicadas en caso de resultados insatisfactorios de las resecciones previas. Los motivos para la reamputación son: la formación de un muñón vicioso (que dificulta la protetización), la propagación de la necrosis, la progresión de la infección anaeróbica o el desarrollo de gangrena en el contexto de enfermedades vasculares oclusivas.
Indicaciones para la amputación primaria
La decisión sobre la pérdida de la extremidad se toma únicamente en caso de lesiones irreversibles. Las indicaciones absolutas incluyen:
- Separación traumática completa o casi completa de la extremidad.
- Heridas graves acompañadas de lesión de los vasos principales, troncos nerviosos, destrucción extensa de tejidos blandos y trituración ósea.
- Lesiones abiertas extensas de huesos y articulaciones si su reducción es imposible y ya se han añadido trastornos circulatorios secundarios.
- Lesiones masivas de tejidos blandos que ocupan más de 2/3 de la circunferencia de la extremidad.
- Congelaciones graves y quemaduras profundas extensas que rozan la carbonización de los tejidos.
Métodos circulares de amputación
Las amputaciones circulares se utilizan en aquellas áreas de la extremidad donde el hueso está rodeado uniformemente por tejidos blandos. Se clasifican según el número de etapas ("momentos") de sección de los tejidos blandos. Importante: el aserrado del hueso no se considera un momento independiente.
Amputación en guillotina Todos los tejidos blandos y el hueso se seccionan en un solo plano, sin tracción previa de la piel. Se realiza estrictamente dentro de los tejidos sanos.
- Indicación: infección anaeróbica progresiva.
- Característica: se utiliza el método abierto de tratamiento de la herida. Permanece ampliamente abierta para garantizar la aireación de los tejidos (en combinación con la administración de antibióticos y sueros).
- Pronóstico: el método salva la vida, pero conduce inevitablemente a la formación de un muñón patológico (vicioso), ya que los tejidos retraídos exponen el hueso. En el futuro siempre se requiere una reamputación.
Método de un tiempo La piel y el tejido celular subcutáneo se traccionan al máximo en sentido proximal. Luego, con un solo movimiento del cuchillo de amputación, se seccionan todos los tejidos blandos. Los músculos se traccionan adicionalmente con un retractor, tras lo cual se sierra el hueso. A diferencia del método de guillotina, el hueso se secciona por encima del nivel de la incisión cutánea.
- Desventaja: se crea una reserva de tejidos demasiado pequeña, insuficiente para cubrir adecuadamente el muñón.
- Indicación: estado extremadamente grave del paciente que no permite una operación prolongada.
Método de dos tiempos
- 1.er momento: sección circular de la piel, el tejido celular subcutáneo y la fascia.
- 2.º momento: a lo largo del borde de la piel retraída se seccionan todos los músculos hasta el hueso. Luego, los músculos se traccionan en sentido proximal y se sierra el hueso.
Amputaciones osteoplásticas y tratamiento óseo
Las amputaciones osteoplásticas tienen como objetivo crear un muñón de apoyo funcional. El fundador de esta dirección es N. I. Pirogov, quien desarrolló el método de formación de un muñón de apoyo de la pierna a expensas de un colgajo del hueso calcáneo (calcaneus). Posteriormente, el principio se adaptó para otros segmentos (por ejemplo, la amputación de la pierna según Bier o del muslo según Gritti).
Estas operaciones son técnicamente complejas y requieren un suministro de sangre impecable a todos los tejidos del muñón, por lo que en la cirugía de emergencia moderna se utilizan relativamente poco.
Métodos de tratamiento del muñón óseo En cualquier amputación es importante tratar correctamente el corte óseo. Se distinguen dos métodos principales:
- Periostal (subperiostal): el periostio (periosteum) se secciona distalmente al nivel previsto de corte y se desplaza cuidadosamente en sentido proximal para cubrir el corte óseo después de serrar el hueso.
- Método aperiostal.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cómo se realiza la amputación cónico-circular de tres tiempos del muslo según Pirogov?
La amputación cónico-circular de tres tiempos del muslo según Pirogov se realiza en tres etapas para formar un muñón cónico teniendo en cuenta la anatomía por capas y la contractilidad de los tejidos.
Etapas de la operación:
- Momento I: sección de la piel.
- Momento II: sección de la fascia y la capa superficial de los músculos a lo largo del borde de la piel retraída.
- Momento III: sección de la capa profunda de los músculos a lo largo del borde de los tejidos blandos traccionados.
Para la tracción de los tejidos blandos se utiliza un retractor. En el corte se determinan las siguientes capas anatómicas: hueso, periostio, músculos, piel, fascia.
¿En qué consiste la técnica del método aperiostal de tratamiento óseo?
La técnica del método aperiostal de tratamiento óseo incluye las siguientes etapas:
- Sección circular del periostio con bisturí.
- Desplazamiento del periostio con un legra de Farabeuf en dirección distal 0,5 cm.
- Aserrado del hueso: la sierra se coloca de 2 a 3 mm distalmente al borde uniforme del periostio seccionado.
Ventajas del método: el periostio no es traumatizado por la sierra, se mantiene un buen suministro de sangre al muñón óseo.
¿Qué métodos de colgajo existen para la amputación de la extremidad inferior?
Los métodos de colgajo de amputación implican la incisión de uno o dos colgajos de piel y tejido adiposo subcutáneo para la posterior cobertura del muñón formado.
Se distinguen los siguientes tipos:
- De un solo colgajo.
- De dos colgajos.
- Amputación fascioplástica si la fascia se incluye en la composición del colgajo.
Cálculo de las dimensiones de los colgajos:
- Colgajo largo: la longitud es igual a 2/3 del diámetro de la extremidad al nivel de la amputación, el ancho es igual al diámetro completo de la extremidad.
- Colgajo corto: la longitud es igual a 1/3 del diámetro de la extremidad, es decir, la mitad de la longitud del colgajo largo.
El método de colgajo permite desplazar la cicatriz cutánea desde el extremo, es decir, desde la parte de apoyo, a la parte sin apoyo del muñón y facilita la posterior protetización. La ubicación óptima de la cicatriz para los muñones de la pierna y el muslo es en la superficie posterior.
¿En qué consiste la técnica de la amputación osteoplástica de la pierna según Pirogov?
La técnica de la amputación osteoplástica de la pierna según Pirogov consiste en la formación de un muñón de apoyo a expensas de un colgajo del hueso calcáneo (calcaneus).
Etapas principales de la cirugía:
- Incisión de los tejidos blandos: se realiza una incisión en estribo de maléolo a maléolo a través de la planta del pie.
- Resección ósea: se extirpan el hueso astrágalo (talus), las epífisis distales de la tibia y el peroné, y la porción anterior del calcáneo.
- Seccionamiento del calcáneo: se realiza un corte vertical.
- Formación del muñón: una porción de la tuberosidad calcánea (tuber calcanei) con el colgajo cutáneo conservado se fija a la línea de corte de los huesos de la pierna.
Para recordar fácilmente las indicaciones de la reamputación, utilice la regla de las «cuatro P»: Muñón vicioso (Po-), Progreso de infección anaerobia (Pr-), Necrosis tisular continua (Pr-), Mala circulación (gangrena en enfermedades vasculares) (Pl-). [Nota: en español se pueden adaptar como regla nemotécnica equivalente, pero se mantiene el sentido clínico].
Preguntas de clases y exámenes
¿Se considera el corte del hueso como un «tiempo» independiente de la amputación?
No, no se considera. La clasificación de los métodos circulares (de uno, dos o tres tiempos) se basa exclusivamente en el número de etapas de disección de los tejidos blandos.
¿Por qué siempre es necesaria una reintervención tras la amputación en guillotina?
En la amputación en guillotina, los tejidos se seccionan en un solo plano sin margen de piel, y la herida se deja abierta para su aireación. Con el tiempo, los tejidos blandos se retraen, el hueso sobresale y se forma un muñón vicioso que requiere una reamputación.
¿En qué consiste el método periosteal de tratamiento óseo?
Con este método se incide el periostio (periosteum) distal (por debajo) al nivel de corte planificado y se desplaza hacia arriba. Tras serrar el hueso, este colgajo de periostio se utiliza para cubrir el corte óseo.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de realización de la amputación cónico-circular de tres tiempos
- Características de la formación del muñón de la pierna según el método de Bier
- Técnica de amputación osteoplástica del muslo según Gritti
- Método aperiosteal de tratamiento del muñón óseo: indicaciones y técnica
- Terapia compleja de la infección anaerobia en el tratamiento abierto de heridas
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