Ritmo normal y taquicardia sinusal
Para detectar alteraciones es necesario comprender con claridad los criterios de normalidad. Con un ritmo sinusal normal, la frecuencia cardíaca (FC) es de 60–90 lpm. El marcador clave es la onda P: debe ser positiva en las derivaciones estándar II y III, negativa en aVR, y su morfología debe permanecer constante dentro de una misma derivación a lo largo de todo el registro. La conducción auriculoventricular (intervalo P-Q) se encuentra entre 0,12 y 0,20 s.
Taquicardia sinusal: es un ritmo regular con un aumento de la FC de 90 a 180 latidos por minuto.
Las causas de su aparición son variadas:
- Fisiológicas: esfuerzo físico (el ritmo aumenta de forma gradual), estrés y emociones debido a la activación del sistema nervioso simpático.
- Patológicas extracardíacas: fiebre, anemias, tirotoxicosis, distonía vegetativo-vascular.
- Cardíacas: insuficiencia cardíaca, miocarditis.
- Farmacológicas: reacción a la administración de atropina, adrenalina, aminofilina.
En el ECG, cada complejo QRS está precedido por una onda P. Sin embargo, a una frecuencia de contracción muy alta, la onda T puede fusionarse con la onda P del siguiente ciclo cardíaco, lo que requiere diferenciarla de una taquicardia auricular o AV paroxística.
Bradicardia sinusal
Este estado se caracteriza por un ritmo sinusal regular, pero con una FC inferior a 60 latidos por minuto. A menudo los pacientes no presentan síntomas; no obstante, ante una caída marcada de la frecuencia del ritmo, puede desarrollarse isquemia del sistema nervioso central, manifestada por mareos y síncopes.
Causas principales de la bradicardia:
- Norma fisiológica: frecuente en personas entrenadas debido al aumento del tono del nervio vago (n. vagus) y la disminución de la influencia simpática.
- Patología: por ejemplo, en el hipotiroidismo (disminución de la función tiroidea).
- Factores yatrógenos: uso de $\beta$-bloqueantes o antiarrítmicos (amiodarona).
El diagnóstico se confirma exclusivamente mediante ECG: FC inferior a 60, presencia de una onda P normal antes de cada QRS, relación P-QRS estrictamente 1:1, e intervalo P-Q normal o ligeramente prolongado.
Arritmia sinusal irregular
Por arritmia sinusal se entiende un ritmo irregular en el cual los períodos de desaceleración y aceleración de las contracciones se alternan de forma gradual. En la base de su patogenia se encuentran las fluctuaciones del automatismo del nodo sinusal bajo la influencia del tono del nervio vago.
Un caso particular y muy frecuente es la arritmia respiratoria, típica en niños, adolescentes y deportistas. El mecanismo es simple: durante la inspiración el ritmo se acelera, durante la espiración se desacelera. Es una variante de la norma fisiológica. Al eliminar la influencia vagal (durante el esfuerzo físico o tras la administración de adrenomiméticos), dicha arritmia desaparece por completo.
Imagen electrocardiográfica: ritmo irregular, la diferencia entre los intervalos R-R supera los 0,16 segundos, pero el marcapasos sigue siendo sinusal (la onda P está presente antes de cada QRS).
Síndrome del nodo sinusal enfermo (SNSE)
El SNSE es una supresión persistente de la función de automatismo en el nodo sinusal. El sustrato anatómico suele ser la distrofia o fibrosis del nodo en el contexto de cardiopatías adquiridas o congénitas.
Manifestaciones clave del SNSE:
- Síndrome de «bradicardia-taquicardia» (alternancia de períodos de bradicardia persistente con paroxismos de taquicardia).
- Activación de ritmos ectópicos (de la unión AV, auriculares) o aparición de fibrilación/aleteo auricular debido al fallo del marcapasos principal.
- Insuficiencia cronotrópica: incapacidad del corazón para incrementar adecuadamente la FC en respuesta al esfuerzo físico.
Clínicamente, el SNSE se manifiesta con síntomas de isquemia cerebral debida a la caída del gasto cardíaco (síncopes). Ante síntomas pronunciados, está indicada la implantación de un marcapasos cardíaco.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué grupos de fármacos pueden causar bradicardia sinusal yatrógena?
Entre los grupos de fármacos que pueden causar bradicardia sinusal yatrógena se encuentran:
- Fármacos antiarrítmicos, por ejemplo, amiodarona.
- Betabloqueantes.
¿Qué maniobras vagales existen para revertir o diagnosticar las taquicardias?
Para la reversión y el diagnóstico diferencial de las taquicardias se emplean maniobras reflejas que aumentan el tono del nervio vago (n. vagus).
Se distinguen los siguientes tipos de maniobras vagales:
- Masaje del seno carotídeo: estimulación de la región sinocarotídea (solo en un lado).
- Maniobra de Valsalva: apnea con pujo forzado.
- Reflejo de Aschner: presión sobre los globos oculares.
- Apnea (retención de la respiración): se realiza con una inspiración lo más profunda posible.
- Provocación del reflejo nauseoso: presión sobre la base de la lengua.
- Reflejo de inmersión: sumergir el rostro en agua fría.
- Estimulación mecánica del plexo solar: presión con el puño.
Para recordar la arritmia respiratoria: INspiración — Intenso Nivel (la FC aumenta), Espiración — fErvor se apaga (la FC disminuye).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo diferenciar la taquicardia sinusal de la paroxística si las ondas P y T se fusionan?
Se utilizan maniobras vagales (maniobra de Valsalva, masaje del seno carotídeo). Estas aumentan brevemente el tono del nervio vago, ralentizan el ritmo y permiten visualizar las ondas P ocultas.
¿La arritmia sinusal siempre requiere tratamiento?
No. Si la arritmia está relacionada con las fases respiratorias y desaparece con el esfuerzo, se trata de una variante funcional normal. Se considera patológica únicamente la arritmia que no depende de la respiración.
¿En qué derivaciones se evalúa el intervalo P-Q si la onda Q no es prominente?
En tal caso, la evaluación se realiza en la derivación estándar II o en las derivaciones precordiales derechas.
¿Cómo influye la velocidad de registro del ECG en el análisis del ritmo?
La velocidad estándar suele ser de 25 mm/s. Si el trazo se registra a una velocidad de 50 mm/s, esto debe tenerse en cuenta al calcular la FC mediante los cuadros, ya que su cantidad entre los complejos se duplica visualmente.
Qué más repasar sobre el tema
- Metodología de realización y contraindicaciones de las maniobras vagales
- Diagnóstico diferencial de los ritmos de escape en el SNSE
- Mecanismos de desarrollo de la insuficiencia cronotrópica del corazón
- Fisiopatología de la influencia del sistema nervioso vegetativo sobre el nodo SA
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