Tonos cardíacos accesorios diastólicos
Los fenómenos sonoros diastólicos incluyen el chasquido de apertura de las válvulas auriculoventriculares y el III tono cardíaco.
En condiciones normales, las valvas de la válvula mitral se abren al principio de la diástole de forma totalmente silenciosa. Sin embargo, en la estenosis mitral, las valvas se fusionan y esclerosan, lo que limita su apertura. El impacto del flujo sanguíneo provoca una vibración brusca de los tejidos tensos, generando un chasquido de apertura (Opening Snap). Es un sonido agudo y específico de carácter «chasqueante» que aparece poco después del II tono. Se percibe mejor con la membrana del fonendoscopio en la punta del corazón y ligeramente en posición medial a esta. Un fenómeno similar, pero más raro, puede ocurrir en la válvula tricúspide (se ausculta en la parte inferior del esternón).
III tono cardíaco ($S_3$) tiene una naturaleza completamente diferente. Es sordo, de baja frecuencia y aparece 0,15 segundos después del II tono debido a las vibraciones del miocardio ventricular en el momento del llenado pasivo rápido de sangre. Para escucharlo, se utiliza la campana del estetoscopio y se le pide al paciente que se acueste sobre el lado izquierdo. Este tono puede ser fisiológico en niños, adultos de hasta 35-40 años y mujeres en el tercer trimestre del embarazo. Si aparece en personas mayores de 40 años, es un signo patológico de alarma que indica una disminución de la contractilidad miocárdica (por ejemplo, en la insuficiencia cardíaca crónica) o una sobrecarga de volumen ventricular en las insuficiencias valvulares.
Extratonos y chasquidos sistólicos
Los sonidos adicionales también pueden aparecer durante la sístole ventricular. Se dividen en tonos de eyección tempranos y chasquidos más tardíos.
Tonos sistólicos tempranos se auscultan inmediatamente después del I tono. Su génesis está relacionada con la vibración de las válvulas aórtica o pulmonar, así como con la vibración de las paredes de estos vasos (especialmente cuando están dilatadas patológicamente). Son sonidos agudos y bruscos de carácter chasqueante. Deben buscarse con la membrana del fonendoscopio en los puntos de proyección vascular: en el segundo espacio intercostal a la derecha (aorta) y a la izquierda (arteria pulmonar) del esternón.
Chasquidos mesosistólicos (tardíos) aparecen un poco más tarde, en el intervalo entre el I y el II tonos. La causa principal de su aparición es el proapso de la válvula mitral (PVM), en el cual las valvas protruyen excesivamente hacia la cavidad de la aurícula izquierda. Esta anomalía se presenta en aproximadamente el 5 % de la población adulta. El chasquido en el PVM es también un extratono de alta frecuencia. A menudo se acompaña de un soplo sistólico que indica el desarrollo de regurgitación mitral (insuficiencia valvular).
IV tono cardíaco y ritmos de galope
IV tono cardíaco (Atrial Gallop, $S_4$) aparece al final de la diástole (en la presístole), inmediatamente antes del I tono. Desde el punto de vista hemodinámico, se debe a la contracción auricular aumentada que intenta superar la mayor resistencia del ventrículo. Al igual que el III tono, es un sonido sordo y de baja frecuencia. En condiciones normales, a veces se ausculta en deportistas profesionales, ancianos sin patologías y en presencia de bradicardia. Un IV tono patológico indica rigidez o hipertrofia ventricular (característico de la hipertensión arterial, cardiomiopatías, estenosis aórtica). Se vuelve más nítido al prolongarse el intervalo P-Q (retraso en la conducción AV).
Cuando se combina un III o IV tono patológico con taquicardia, se forma un ritmo de galope de tres tiempos específico, que simboliza una lesión miocárdica grave. Dependiendo del momento en que aparece el tono accesorio, el galope se divide en:
- Presistólico: debido al IV tono (sonido antes del I tono).
- Protodiastólico: debido al III tono (sonido después del II tono en la diástole temprana).
El ritmo de galope se ausculta en la región paraesternal (III-IV espacio intercostal izquierdo) o en la punta del corazón.
Auscultación de prótesis valvulares
En pacientes tras la sustitución valvular, el cuadro auscultatorio cambia drásticamente. Las prótesis biológicas suenan más suaves, mientras que las válvulas mecánicas (de bola) generan dos tonos accesorios de alta frecuencia en un solo ciclo: el tono de cierre y el tono de apertura.
Por ejemplo, en el caso de una prótesis mecánica mitral, el tono de cierre suena fuerte y sigue inmediatamente al I tono. El tono de apertura aparece al principio de la diástole, justo después del II tono. La melodía de dicha prótesis al auscultarla recuerda mucho al cuadro acústico de una estenosis mitral pronunciada.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué enfermedades específicas se ausculta un IV tono cardíaco patológico?
El IV tono cardíaco patológico se ausculta en estados con rigidez o hipertrofia ventricular.
Las causas principales incluyen:
- hipertensión arterial;
- estenosis aórtica;
- cardiomiopatías.
El IV tono aparece al final de la diástole ventricular, inmediatamente antes del I tono, y es la base del ritmo de galope presistólico.
¿Qué es el tono pericárdico (chasquido pericárdico) y en qué enfermedad se ausculta?
El tono pericárdico, o «golpe pericárdico», es un tono accesorio que sigue al II tono.
Se ausculta en la pericarditis constrictiva y es un signo físico patognomónico de esta enfermedad. En la pericarditis constrictiva también se describen tonos cardíacos apagados, pulsación del área cardíaca debilitada y síndrome de congestión sistémica.
La asociación clásica para el ritmo de galope es el «galope de un caballo». El ritmo de tres tiempos solo se forma en presencia de una frecuencia cardíaca acelerada (taquicardia).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo distinguir el chasquido de apertura mitral del III tono?
El chasquido de apertura es un sonido agudo y «chasqueante» que se ausculta mejor con la membrana. El III tono, por el contrario, es de baja frecuencia y sordo; para registrarlo se necesita un estetoscopio con campana.
¿Es el III tono siempre un signo de insuficiencia cardíaca?
No. En niños, adultos menores de 40 años y mujeres embarazadas en el tercer trimestre, se considera una variante de la normalidad. Sin embargo, su aparición en edades avanzadas es siempre un signo de disminución de la contractilidad miocárdica.
¿Qué es necesario para que se produzca el ritmo de galope?
Un requisito indispensable para la formación del ritmo de galope es la combinación de un tono accesorio patológico (III o IV) y taquicardia.
Qué más repasar sobre el tema
- Hemodinámica y cuadro auscultatorio en la estenosis mitral
- Causas y manifestaciones de la sobrecarga de volumen ventricular
- Prolapso de la válvula mitral: etiología y complicaciones
- Diagnóstico diferencial de los soplos sistólicos
- Signos electrocardiográficos de alteración en la conducción auriculoventricular (intervalo P-Q)
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