Mecanismos hemodinámicos
Los soplos sistólicos siempre coinciden con la fase de contracción ventricular. Dependiendo de la dirección del flujo sanguíneo, se distinguen dos vías principales de formación del sonido:
- Vía natural (soplos de eyección): la sangre supera con fuerza un estrechamiento en los tractos de salida. Esto es característico de la estenosis aórtica o de la arteria pulmonar.
- Vía adicional (soplos de regurgitación): la sangre se mueve en dirección retrógrada debido al cierre incompleto de las valvas de las válvulas auriculoventriculares. Ocurre en la insuficiencia mitral o tricuspídea, lo que en última instancia conduce a una sobrecarga de volumen de las aurículas correspondientes.
Soplos de eyección (mesosistólicos)
Estos soplos tienen un carácter de crescendo-decrescendo (crescendo-decrescendo). La intensidad alcanza su punto máximo a mitad de la sístole. Un signo diagnóstico fundamental es la presencia de una pausa entre el final del soplo y el II tono.
Según su etiología, se dividen en fisiológicos (en la circulación hiperdinámica: anemia, fiebre, embarazo, tirotoxicosis), funcionales (aceleración del flujo a través de válvulas normales) y patológicos.
Variantes clínicas de los soplos de eyección patológicos:
- Estenosis aórtica (Stenosis ostii aortae): soplo rudo que se ausculta con máxima intensidad en el segundo espacio intercostal derecho. Se irradia a las arterias carótidas y a lo largo del borde esternal izquierdo. Se acompaña de frémito sistólico («frémito de gato»), clic de eyección y disminución del II tono. Con la reducción de la contractilidad del ventrículo izquierdo, el soplo puede volverse más suave y débil.
- Estenosis pulmonar (Stenosis arteriae pulmonalis): acústicamente similar a la aórtica, pero se ausculta en el II-III espacio intercostal izquierdo y se irradia hacia el hombro izquierdo.
- Cardiomiopatía hipertrófica (CMH): causado por la contracción potente del miocardio hipertrofiado y la obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
- Defecto del tabique auricular (CIA): el soplo no se produce por el defecto en sí (la presión allí es baja), sino por la hipervolemia de las cavidades derechas y la estenosis relativa de la arteria pulmonar.
Soplos pansistólicos y tardíos
Soplos pansistólicos (holosistólicos) ocupan toda la sístole por completo. Comienzan con el I tono y continúan hasta el II tono, sin pausas. Siempre son un signo de patología.
- Insuficiencia mitral: soplo clásico en «soplido» en el ápex cardíaco (apex cordis), que se irradia a la región axilar (axilla). Puede acompañarse de debilitamiento del I tono y presencia de un III tono.
- Insuficiencia tricuspídea: se ausculta sobre el ventrículo derecho en el borde esternal inferior. A diferencia de la valvulopatía mitral, no se irradia a la axila y se intensifica con la inspiración.
- Defecto del tabique interventricular (CIV): soplo fuerte y muy rudo de cortocircuito sanguíneo en el borde esternal izquierdo, acompañado de frémito palpable.
Soplos telesistólicos aparecen en la segunda mitad de la sístole. Un ejemplo típico es el prolapso de la válvula mitral, en el que las cuerdas tendinosas alargadas permiten que las valvas protruyan hacia la aurícula. En la auscultación, esto se manifiesta como un clic sistólico seguido de un soplo de regurgitación tardío.
Pruebas funcionales
Para precisar el origen del soplo se utilizan maniobras físicas que modifican la hemodinámica:
- Pruebas respiratorias: la inspiración aumenta el retorno venoso, por lo que los soplos de las cavidades derechas (por ejemplo, la insuficiencia tricuspídea) se intensifican.
- Carga isométrica (aprehensión de manos): aumenta la resistencia periférica. Esto intensifica el soplo de regurgitación mitral y el soplo de la CIV.
- Maniobra de Valsalva y bipedestación: reducen el retorno venoso y el llenado ventricular. Intensifican específicamente el soplo de la miocardiopatía hipertrófica.
- Cuclillas: aumentan el retorno venoso y la poscarga, por lo que el soplo de la CMH disminuye.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las causas principales de la insuficiencia de la válvula mitral?
La insuficiencia mitral se produce por daño a cualquier elemento del aparato valvular: valvas, cuerdas tendinosas, músculos papilares, anillo fibroso o miocardio del ventrículo izquierdo.
Las causas principales incluyen:
- Afección de las valvas: fiebre reumática (la causa más frecuente) y prolapso de la válvula mitral.
- Afección de las cuerdas tendinosas: rotura debida a traumatismo torácico o en el contexto de endocarditis infecciosa.
- Afección de los músculos papilares: cardiopatía isquémica (disfunción de los músculos) e infarto de miocardio (riesgo de rotura).
- Alteraciones del anillo fibroso y del ventrículo izquierdo: dilatación (en el síndrome de Marfan, miocardiopatía dilatada) y calcificación en ancianos.
¿Cómo cambia la intensidad de los diferentes soplos sistólicos durante la maniobra de Valsalva?
La maniobra de Valsalva reduce el retorno venoso y el llenado ventricular, lo que provoca un cambio en la intensidad de los soplos.
- Se intensifica el soplo en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (estenosis subaórtica) debido a la reducción del llenado ventricular y al aumento de la obstrucción del tracto de salida.
- Se atenúan los soplos en la estenosis aórtica valvular y la insuficiencia mitral debido a la disminución del flujo sanguíneo.
¿Qué tipos de soplos sistólicos se distinguen por su morfología en el fonocardiograma?
En el fonocardiograma se describen las siguientes formas de soplos sistólicos:
- En huso (romboidal), o crescendo-decrescendo, característico de los soplos mesosistólicos de eyección, por ejemplo, en la estenosis aórtica y la miocardiopatía hipertrófica.
- Holosistólico (pansistólico, en meseta): característico de la insuficiencia mitral.
- En la insuficiencia tricuspídea, el soplo pansistólico ocupa toda la sístole y tiene una forma de cinta.
- En el defecto del tabique interventricular se describe un soplo pansistólico de gran amplitud que ocupa todo el espacio entre el I y el II tonos.
Para el diagnóstico diferencial de la CMH: las maniobras que reducen el volumen de sangre en el corazón (maniobra de Valsalva, bipedestación) intensifican paradójicamente este soplo. Y las sentadillas (aumento del retorno venoso) lo atenúan.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo distinguir un soplo mesosistólico de eyección de un soplo pansistólico?
La diferencia clave es la relación con el II tono. En el soplo de eyección siempre hay una pequeña pausa antes de la aparición del II tono. Los soplos pansistólicos se funden continuamente con el II tono.
¿Por qué se ausculta un soplo sistólico en el defecto del tabique auricular (CIA)?
El soplo no se produce por el flujo sanguíneo a través del defecto en sí, sino por la hipervolemia de la mitad derecha del corazón. El volumen excesivo crea una estenosis relativa de la arteria pulmonar durante la eyección sanguínea.
¿Es específico el soplo sistólico en el ápex únicamente de la insuficiencia mitral?
No. Los datos modernos muestran que el soplo sistólico en el ápex también es posible en la estenosis mitral pura, lo que antes se confundía erróneamente con una insuficiencia concomitante.
Qué más repasar sobre el tema
- Características fonocardiográficas en diversas cardiopatías congénitas y adquiridas
- Diagnóstico diferencial de los soplos fisiológicos y funcionales
- Síndrome auscultatorio en el prolapso de la válvula mitral
- Efecto de la insuficiencia cardíaca sobre las características de los soplos valvulares
- Evaluación del frémito sistólico («frémito de gato»)
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