Palpación del área cardíaca

Choque de la punta: norma y biomecánica

La palpación siempre comienza con una etapa de orientación: la palma de la mano derecha se coloca suavemente sobre la región precordial. A continuación, la localización exacta de las pulsaciones se determina exclusivamente con las yemas de los dedos, los cuales deben presionarse firmemente contra la pared torácica. Al examinar a mujeres, la glándula mamaria debe desplazarse hacia arriba y hacia la derecha (esta misma posición se mantiene posteriormente para la auscultación).

El principal punto de referencia durante la exploración es el choque de la punta. Su aparición no solo se debe a la contracción muscular del miocardio del ventrículo izquierdo. El factor biomecánico clave radica en que, en el momento de la sístole, el corazón «se endereza» y realiza un giro alrededor de su eje. Como resultado, la punta realiza un movimiento firme en forma de golpe y choca contra la pared torácica anterior.

En condiciones normales, se localiza en el quinto espacio intercostal, aproximadamente a 1 cm por dentro de la línea medioclavicular izquierda (linea medioclavicularis sinistra). En aproximadamente un tercio de las personas sanas, el impulso no se palpa debido a que la punta está anatómicamente cubierta por una costilla. Visualmente se aprecia mejor en pacientes de constitución asténica con espacios intercostales anchos. Durante la palpación, el médico evalúa tres parámetros principales:

• Anchura (área): el tamaño de la zona de sacudida (norma 1–2 cm²).
• Altura: la amplitud de las oscilaciones de la pared torácica.
• Resistencia (fuerza): la presión que la punta ejerce sobre los dedos palpadores.

Causas de desplazamiento y alteración de las propiedades del choque de la punta

La modificación de la localización de la punta del corazón se produce bajo la influencia de factores cardíacos y extracardíacos. Las causas extracardíacas están relacionadas con el desplazamiento físico del mediastino o del diafragma. Por ejemplo, los procesos ocupantes de espacio (tumores pulmonares, acumulación de líquido o gas en la cavidad pleural) desplazan el corazón hacia un lado. La posición alta del diafragma en presencia de ascitis o meteorismo también altera su posición.

Las causas cardíacas están directamente relacionadas con el aumento de las cavidades del corazón:

1. Hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo (VI): el impulso se desplaza hacia la izquierda y hacia abajo, llegando hasta el sexto espacio intercostal.
2. Hipertrofia o dilatación del ventrículo derecho (VD): el impulso se desplaza solo hacia la izquierda. El ventrículo derecho agrandado desplaza al izquierdo, pero el ápex en sí no desciende.

Las propiedades del impulso indican directamente el tipo de remodelación miocárdica. Si la anchura (área) supera los 3 cm de diámetro, es un signo fiable de dilatación del VI. Si, por el contrario, se observa una combinación de amplitud aumentada y resistencia incrementada, se habla de hipertrofia del VI; en la clínica, este impulso se denomina «elevador» o «difuso» (en cúpula).

Impulso cardíaco: diferencias y limitaciones del método

A diferencia del choque de la punta, el impulso cardíaco se debe a la contracción de todo el corazón, pero principalmente del ventrículo derecho, que está adyacente a la pared torácica anterior.

Para detectarlo, se coloca al paciente en decúbito supino con la cabecera elevada. Las yemas de los dedos se presionan secuencialmente en el tercer, cuarto y quinto espacios intercostales junto al borde esternal izquierdo. La base anatómica del impulso corresponde al nivel de la IV costilla y el 4º espacio intercostal.

En personas sanas (excepto en esténicos con espacios intercostales anchos), el impulso cardíaco no se ve ni se palpa. Su aparición clara es un marcador importante de hipertrofia del ventrículo derecho. Sin embargo, el método tiene una limitación significativa: en la enfisema pulmonar pronunciada, los pulmones hiperinsuflados cubren el corazón, por lo que el impulso cardíaco puede estar ausente incluso con una hipertrofia significativa del VD.

Signo del «frémito cat» y otras pulsaciones

El signo del «frémito cat» (frémito torácico) es una sensación palpable de vibración de baja frecuencia. El fenómeno es el equivalente táctil de los soplos y se produce debido a la dificultad del flujo sanguíneo a través de orificios estenosados. Siempre indica valvulopatías orgánicas (estenosis) y se acompaña de un soplo de alta intensidad.

El frémito se determina sobre las proyecciones valvulares y coincide estrictamente con las fases del ciclo cardíaco:

• El frémito diastólico en la punta indica estenosis mitral (estrechamiento del orificio auriculoventricular izquierdo).
• El frémito sistólico en la punta se encuentra en la insuficiencia mitral.
• El frémito sistólico sobre el tracto de salida aórtico es característico de la estenosis aórtica.

Además del frémito, el médico puede detectar otras pulsaciones patológicas. La pulsación por detrás del manubrio esternal a menudo indica un aneurisma del cayado aórtico. La pulsación epigástrica puede ser normal en pacientes delgados (pulsación de la aorta abdominal), pero requiere diferenciación con la hipertrofia del VD. Una pulsación generalizada medial al choque de la punta indica lesiones graves, como un infarto de miocardio transmural o un aneurisma del ventrículo izquierdo.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Características del diagnóstico diferencial de la pulsación en el epigastrio (aorta frente a ventrículo derecho).
• Relación del signo del «frémito cat» con los focos de auscultación valvular.
• Signos físicos del aneurisma del cayado aórtico.
• Mecanismo de formación de oscilaciones de baja frecuencia en las estenosis.

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