Metodología e instrumentos
Para una auscultación de calidad, es necesario mantener silencio y utilizar correctamente los instrumentos. Si el paciente presenta vello abundante, se recomienda humedecer la piel con una solución jabonosa o agua para evitar crujidos que simulen estertores o soplos.
- Fonendoscopio (membrana): Se utiliza para evaluar sonidos de alta frecuencia. Estos incluyen el primer y segundo tono, el frote pericárdico y los soplos por insuficiencia aórtica o mitral. Regla: la membrana debe estar firmemente aplicada contra el tórax.
- Estetoscopio (campana): Se emplea para sonidos de baja frecuencia (tercer y cuarto tono, soplo de estenosis mitral). Regla: la campana se aplica suavemente. Una presión excesiva estira la piel, la cual comienza a actuar como una membrana, filtrando las bajas frecuencias necesarias.
La posición básica del paciente es en decúbito supino. Para detectar signos acústicos ocultos, se emplean posturas adicionales: decúbito lateral izquierdo (mejora la auscultación de la válvula mitral), decúbito prono, sentado, de pie, así como después del esfuerzo físico o en apnea.
Topografía de los principales puntos de auscultación
La auscultación se realiza en una secuencia estricta ligada a referencias óseas. La localización del sonido depende de la dirección del flujo sanguíneo y no de la proyección anatómica de la válvula.
- Válvula mitral (1.er punto): Ápex cardíaco: V espacio intercostal izquierdo, a 1-1,5 cm por dentro de la línea medioclavicular izquierda (linea medioclavicularis sinistra).
- Válvula aórtica (2.º punto): II espacio intercostal derecho, junto al borde esternal.
- Válvula del tronco pulmonar (3.er punto): II espacio intercostal izquierdo en el borde esternal.
- Válvula tricúspide (4.º punto): Parte inferior del cuerpo esternal, en la base del apéndice xifoides.
- Punto de Botkin-Erb (5.º punto): III espacio intercostal izquierdo junto al borde esternal. Es una zona adicional para evaluar la válvula aórtica (aquí se escucha con mayor claridad el soplo diastólico de su insuficiencia).
Tonos cardíacos normales: primer y segundo tono
En un individuo sano se auscultan dos tonos principales. El mecanismo de su formación está relacionado con las vibraciones del aparato valvular y la contracción del miocardio.
Primer tono (sistólico): Se produce al inicio de la sístole ventricular (durante el período de contracción isométrica). Coincide con el cierre de las válvulas auriculoventriculares y la contracción del miocardio. Presenta cuatro componentes:
- Valvular (principal): tensión del tejido elástico de las valvas cerradas.
- Muscular: vibraciones del miocardio ventricular durante la tensión.
- Vascular: vibraciones de las paredes de la aorta y del tronco pulmonar.
- Auricular: contracción de las aurículas.
En el ápex cardíaco, el primer tono se escucha con mayor intensidad (predomina el componente mitral).
Segundo tono (diastólico): Se produce al inicio de la diástole debido al cierre brusco de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). Es más fuerte en la base del corazón (en el II espacio intercostal).
Los tonos se pueden diferenciar por sus pausas: entre el primer y el segundo tono existe una pausa sistólica corta, y entre el segundo y el siguiente primer tono, una pausa diastólica larga.
Modificación de la intensidad del primer tono
Las alteraciones patológicas del primer tono (aumento o disminución) se evalúan exclusivamente en el ápex cardíaco.
Disminución del primer tono:
- Factor valvular: Insuficiencia mitral o tricuspídea. Las valvas no coaptan firmemente, no existe el período de válvulas cerradas, por lo que se reduce el componente valvular.
- Factor muscular: Insuficiencia cardíaca grave (la reducción de la contractilidad miocárdica disminuye el componente muscular).
Aumento del primer tono:
- Causas valvulares: En la estenosis mitral, el primer tono se vuelve «en chasquido» o «aclampanado». Debido a una diástole acortada, el llenado ventricular se resiente y al inicio de la sístole se produce una tensión miocárdica brusca.
- Causas hemodinámicas: Aumento del gasto cardíaco (taquicardia por esfuerzo, tirotoxicosis, anemia). La velocidad de eyección sanguínea y la fuerza de contracción se incrementan.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué patologías se produce el desdoblamiento o la división del segundo tono cardíaco?
El desdoblamiento o la división del segundo tono cardíaco ocurre en la estenosis valvular aórtica. En este caso, se observa un desdoblamiento paradójico, en el cual el componente aórtico del sonido se retrasa con respecto al pulmonar (cierre de la válvula pulmonar). Este signo patológico suele ser más evidente durante la espiración. En condiciones normales, el segundo tono en la base del corazón también consta de los componentes aórtico y pulmonar, pero al auscultarse de forma separada se diagnostica un desdoblamiento.
¿Cuál es el mecanismo de formación del tercer y cuarto tonos cardíacos adicionales?
El tercer y cuarto tonos cardíacos adicionales están relacionados con cambios en las propiedades del miocardio: disminución de la contractilidad, dilatación del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca.
- Tercer tono: tono adicional al inicio de la diástole, después del segundo tono; condiciona el ritmo de galope protodiastólico. En casos graves de descompensación con disfunción sistólica, puede auscultarse un ritmo de galope protodiastólico con presencia del tercer tono.
- Cuarto tono: tono adicional antes del primer tono; condiciona el ritmo de galope presistólico. En la estenosis aórtica, el cuarto tono patológico en la fase de compensación está asociado a la contracción aumentada de la aurícula izquierda y a la rigidez del ventrículo izquierdo.
¿En qué se diferencian los soplos cardíacos orgánicos de los funcionales?
Los soplos cardíacos orgánicos están relacionados con alteraciones estructurales que perturban el flujo sanguíneo laminar: estenosis, insuficiencia valvular o comunicaciones anormales en los tabiques. Los soplos patológicos de eyección se producen por afectación orgánica valvular.
| Característica | Soplos orgánicos | Soplos funcionales |
|---|---|---|
| Causa | Alteraciones estructurales: estenosis, insuficiencia valvular, comunicaciones anormales. | Estenosis relativa sin estenosis orgánica del orificio correspondiente; también se describen soplos diastólicos funcionales en pacientes con insuficiencia renal en el contexto de anemia. |
| Ejemplos | Soplos patológicos de eyección en valvulopatías. | Soplo de Austin Flint, soplo de Coombs; soplo diastólico funcional en la insuficiencia renal en el contexto de anemia. |
¿Cuáles son las causas de la aparición de un soplo sistólico en el ápex cardíaco?
El soplo sistólico en el ápex cardíaco surge como consecuencia de patologías que alteran la hemodinámica normal en la región de la válvula mitral durante la sístole.
- Insuficiencia mitral: provoca un soplo pansistólico en chorro de vapor debido al flujo sanguíneo retrógrado (regurgitación).
- Prolapso de la válvula mitral: se acompaña de un soplo sistólico debido al desarrollo de regurgitación asociada al abombamiento de las valvas.
- Estenosis mitral: según los datos clínicos modernos, el soplo sistólico también es posible en la estenosis aislada y pura del orificio auriculoventricular izquierdo.
Para no confundirse ante un ritmo acelerado (taquicardia), cuando las pausas entre los tonos se igualan: el primer tono siempre coincide con el choque de la punta o la pulsación palpable en la arteria carótida.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué los focos de auscultación no coinciden con la proyección anatómica de las válvulas?
Porque los fenómenos acústicos que se originan durante el funcionamiento de las válvulas se transmiten preferentemente en la dirección del flujo sanguíneo. Es precisamente en estas zonas alejadas donde su sonoridad es máxima.
¿En qué foco se debe evaluar la patología del II tono?
Los cambios del II tono (su refuerzo, debilitamiento o desdoblamiento) se evalúan únicamente en la base del corazón, es decir, en el II espacio intercostal a la derecha y a la izquierda del esternón.
¿Cómo distinguir el desdoblamiento del II tono de un tono adicional en el ápex?
Un sonido adicional inmediatamente después del II tono en el ápex cardíaco no es un desdoblamiento, sino un tono adicional (por ejemplo, el chasquido de apertura de la válvula mitral). El verdadero desdoblamiento del II tono se evalúa en la base del corazón.
¿Por qué los pacientes con obesidad tienen tonos cardíacos apagados?
Esto se debe a factores extracardíacos. El aumento del grosor de la pared torácica empeora la conducción del sonido desde el corazón hasta la superficie corporal. El mismo efecto producen la acumulación de líquido y el enfisema pulmonar.
Qué más repasar sobre el tema
- Composición de componentes del I tono en la salud y la enfermedad
- Mecanismo de formación y causas del desdoblamiento del II tono
- Sonidos adicionales: chasquido de apertura de la válvula mitral
- Influencia de los factores extracardíacos en el cuadro auscultatorio
- Especificidad de la auscultación de soplos en posturas adicionales (en decúbito lateral, de pie)
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