Etiología y patogenia
El desarrollo de la caries comienza con la formación de la placa blanda y la placa dental. La base de la placa está compuesta por microorganismos (principalmente Streptococcus mutans y lactobacilos), que se fijan a la película adquirida del diente.
Las bacterias fermentan los carbohidratos de los alimentos, liberando ácidos orgánicos (láctico, pirúvico, etc.). Estos ácidos reducen el pH de forma local, desencadenando la desmineralización (el lavado de minerales de los tejidos duros). A continuación, las enzimas hidrolíticas de los microbios (proteinazas, hialuronidasa) destruyen la matriz orgánica expuesta del diente.
La saliva (que limpia y contiene sustancias antibacterianas) y el flúor desempeñan un papel protector; este último sustituye la hidroxiapatita del esmalte por fluorapatita, que es más resistente a los ácidos.
Caries de esmalte (inicial y superficial)
En la caries inicial, la integridad de la unión amelodentinaria se conserva. Es importante destacar que la desmineralización ocurre de manera más activa en la zona subsuperficial del esmalte, formando un defecto en forma de cono.
Estadios de la caries inicial:
- Estadio de mancha blanca (tizada): la superficie es lisa y el proceso es reversible (la remineralización es posible).
- Estadio de mancha pigmentada: la mancha se vuelve amarillenta o se oscurece debido a los pigmentos bacterianos (género Bacteroides). No es susceptible de remineralización.
En la caries superficial, el esmalte se vuelve rugoso debido a la destrucción de los prismas del esmalte y la sustancia interprismática.
Caries de dentina (media y profunda)
El proceso en la dentina avanza más rápido debido a la presencia de túbulos dentinarios, que proporcionan una gran permeabilidad. Las bacterias penetran en los túbulos y destruyen las prolongaciones de los odontoblastos.
En la caries media, la unión amelodentinaria está destruida y el fondo de la cavidad está compuesto por dentina. En la caries profunda, se forma una gran cavidad.
Desde el punto de vista morfológico, en el fondo de la cavidad cariosa se distinguen varias zonas (desde la superficie hasta la pulpa):
- Zona de dentina reblandecida (con detritos y microbios).
- Zona de dentina inalterada.
- Zona de dentina transparente (hipermineralizada, esclerosada): los túbulos están obliterados y constituye una barrera protectora.
- Zona de dentina secundaria (irregular) y terciaria (de sustitución): respuesta compensatoria por parte de la pulpa.
Cuando la caries profunda progresa con rapidez, la zona de dentina transparente no llega a formarse.
Formas clínicas y características
Además del curso típico, se distinguen formas específicas:
- Caries de cemento: se encuentra en personas mayores cuando se expone la raíz en el contexto de una periodontitis. Los microbios principales son Streptococcus salivaris. Es característico el desgaste del cemento (cementólisis).
- Caries circular: abarca el cuello del diente en forma de anillo, evoluciona de manera aguda y sin la formación de una zona protectora de dentina esclerosada.
- Caries retrógrada: se desarrolla desde el interior (desde la pulpa) hacia el exterior. Se observa en pulpitis purulentas o traumatismos.
En los niños, la caries progresa de forma más agresiva debido a la menor resistencia de los tejidos. Con frecuencia afecta a los incisivos y molares temporales, y el proceso puede abarcar todas las superficies del diente, provocando su pérdida temprana.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué ácidos orgánicos producen las bacterias de la placa dental y provocan la desmineralización del esmalte?
Las bacterias de la placa dental producen diversos ácidos orgánicos, entre los cuales el ácido láctico desempeña el papel principal. La desmineralización de los tejidos duros del diente ocurre por el efecto de los siguientes ácidos:
- Ácido láctico (lactato): principal producto de la fermentación de carbohidratos, que disuelve los componentes inorgánicos.
- Ácido pirúvico (piruvato).
- Ácido acético (acetato).
- Ácido málico (malato).
La disminución del pH local a valores críticos (4,5–5,0) desencadena el proceso de disolución de las sustancias minerales del esmalte.
¿Qué enzimas hidrolíticas de los microorganismos destruyen la matriz orgánica del diente en la caries?
La destrucción de la matriz orgánica expuesta del diente durante la caries es llevada a cabo por las enzimas hidrolíticas de la microflora. Las proteinazas y la hialuronidasa desempeñan un papel primordial. Estas destruyen la matriz orgánica una vez que queda expuesta como consecuencia de la desmineralización de los tejidos por los ácidos.
¿Qué factores protectores de la saliva impiden el desarrollo de la caries?
La saliva previene el desarrollo de la caries gracias a la limpieza mecánica de la cavidad bucal y a la presencia de componentes protectores. Estos incluyen:
- lisozima, con acción bactericida;
- mucina, que neutraliza ácidos y álcalis;
- inmunoglobulinas, que protegen contra la microflora patógena;
- enzimas proteolíticas de la saliva.
Además, la saliva es una fuente de calcio, fósforo y cinc para el esmalte.
¿En qué se diferencia morfológicamente la caries media de la profunda?
Caries media: el fondo del defecto cavitario está compuesto por dentina y la unión amelodentinaria está destruida.
Caries profunda: se forma un defecto de gran tamaño (cavidad); a medida que avanza, desaparece la capa de dentina de sustitución y en la pulpa se observa degeneración hidrópica de los odontoblastos. También son posibles la necrosis de los odontoblastos, la esclerosis pulpar, la formación de seudoquistes y dentículos. Si se perfora el fondo de la cavidad, se produce la apertura de la cámara pulpar.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se forma el cálculo dental y provoca caries?
El cálculo dental se forma por la calcificación de la placa dental no destruida. Por sí solo no causa caries, pero sirve como una plataforma ideal para la acumulación de nueva placa bacteriana.
¿Qué son las «vías muertas» en la dentina?
Son zonas de esclerosis intratubular de la dentina (petrificación de los túbulos) que surgen como respuesta a la necrosis de las prolongaciones de los odontoblastos bajo el efecto de las toxinas bacterianas. Delimitan la pulpa frente a las toxinas.
¿Es reversible el proceso carioso?
El proceso es reversible únicamente en su estadio inicial (estadio de mancha blanca o tizada en el esmalte), cuando la remineralización es posible. Más adelante, los cambios se vuelven irreversibles.
Qué más repasar sobre el tema
- Cambios patomorfológicos en la pulpa en la caries profunda (dentículos, degeneración hidrópica)
- Grados de actividad del proceso carioso en niños
- Complicaciones de la caries (evolución a pulpitis)
- Fluorosis como la lesión no cariosa más frecuente
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