Patogenia y formas
Dependiendo de la velocidad de instauración, se distingue entre regurgitación mitral (RM) aguda y crónica. Desde el punto de vista hemodinámico, el organismo intenta compensar la valvulopatía mediante el aumento del volumen sistólico y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI).
- IM aguda: se produce de forma repentina, por ejemplo, en la endocarditis infecciosa o en la rotura de cuerdas tendinosas. La aurícula izquierda (AI) no tiene tiempo de dilatarse (es poco distensible), la presión en su interior aumenta drásticamente, lo que conduce al rápido desarrollo de edema pulmonar.
- RM crónica: se desarrolla de forma gradual en el contexto de miocardiopatías, fiebre reumática o patología de las cuerdas tendinosas. Como respuesta a la sobrecarga de volumen, la AI y el VI se dilatan, actuando como un reservorio. Esto frena el incremento de la presión en los vasos pulmonares en las etapas iniciales, pero con el tiempo el volumen sistólico efectivo disminuye, provocando descompensación e insuficiencia cardíaca.
Prolapso de la válvula mitral (PVM)
El síndrome de PVM es la causa principal de regurgitación no isquémica grave. En esta patología, durante la sístole, la valva valvular protruye (hace prolapso) hacia la cavidad auricular más de 2 mm respecto al plano del anillo fibroso.
Características del PVM:
- Localización: con mayor frecuencia afecta al segmento medio de la valva posterior.
- Causas: degeneración mixomatosa de las valvas y elongación de las cuerdas tendinosas. Se presenta tanto de forma aislada como en el síndrome de Marfan o en la comunicación interauricular.
- Clínica: puede cursar con dolor torácico y alteraciones en el ECG, simulando una cardiopatía isquémica.
Diagnóstico instrumental
Para confirmar el diagnóstico y evaluar la anatomía valvular se emplean diversos métodos de imagen:
- Ecocardiografía (EcoCG): método fundamental. Permite visualizar la dilatación de la AI, el prolapso de las valvas (por ejemplo, en el eje largo paraesternal). El Doppler color visualiza el chorro de regurgitación, mientras que el Doppler pulsado y continuo evalúan su volumen y velocidad.
- Resonancia magnética cardíaca (RMC): la cine-RMC muestra el chorro como un flujo oscuro debido a la turbulencia. Este método permite calcular con precisión el volumen y la fracción de regurgitación mediante la diferencia de los volúmenes sistólicos ventriculares o mediante la técnica de contraste de fase.
- Radiografía de tórax: en la RM aguda las dimensiones del corazón suelen ser normales, pero se observa edema pulmonar alveolar. En la forma crónica se aprecia cardiomegalia a expensas del VI y la orejuela de la AI.
- Tomografía computarizada (TC): útil para evaluar la calcificación, buscar pequeñas vegetaciones y cuerdas rotas.
Regurgitación funcional
Se presenta en la miocardiopatía dilatada y en la cardiopatía isquémica. En este caso, la propia válvula mitral no presenta alteraciones estructurales. La regurgitación se produce debido a factores externos:
- Dilatación del VI o del anillo fibroso valvular.
- Alteración de la contractilidad de segmentos específicos de la pared miocárdica.
- Tensión patológica de las cuerdas tendinosas.
Dicha disfunción suele ser de carácter grave y complica la evolución de la enfermedad subyacente.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué causas conducen al desarrollo de regurgitación mitral aguda?
El desarrollo de regurgitación mitral aguda es provocado por lesiones infecciosas e isquémicas, así como por alteraciones estructurales del aparato valvular.
- Endocarditis infecciosa: causa daño en las estructuras valvulares.
- Rotura de cuerdas tendinosas (chordae tendineae): puede ser completa o parcial.
- Rotura de músculo papilar: con mayor frecuencia del músculo posteromedial debido a las características de su suministro sanguíneo.
- Isquemia y disfunción de los músculos papilares: ocurre durante un síndrome coronario agudo.
- Infarto de músculo papilar: conduce a la alteración de la función valvular.
- Dilatación del ventrículo izquierdo: la expansión de la cavidad provoca la dilatación del anillo mitral sin rotura muscular.
¿Qué parámetros ecocardiográficos es necesario medir para evaluar la gravedad de la regurgitación mitral?
Para evaluar la gravedad de la regurgitación mitral es necesario medir diversos parámetros ecocardiográficos cuantitativos y semicuantitativos.
- Profundidad de penetración y área del chorro: se evalúan en la aurícula izquierda mediante Doppler pulsado.
- Volumen de regurgitación: un valor superior a 60 ml es criterio de gravedad.
- Área del orificio regurgitante efectivo (EROA): un área de orificio eficaz superior a 0,4 cm² indica regurgitación grave.
- Área de la superficie de isovelocidad proximal (PISA): se utiliza para calcular el volumen y el área del chorro.
Adicionalmente, se evalúa la dilatación de la aurícula izquierda y el aumento de su volumen de vaciado.
¿Qué alteraciones electrocardiográficas pueden observarse en el prolapso de la válvula mitral?
En el prolapso de la válvula mitral, las fuentes no detallan parámetros electrocardiográficos específicos. Solo se indica que los cambios que surgen en el ECG pueden imitar a la cardiopatía isquémica. Esta afección también puede acompañarse de dolor torácico, lo que en conjunto con el cuadro electrocardiográfico requiere realizar un diagnóstico diferencial con la cardiopatía isquémica.
¿Qué signos radiológicos específicos son característicos del edema pulmonar alveolar?
El edema pulmonar alveolar se caracteriza por la aparición de zonas bilaterales y simétricas de consolidación y opacidades nodulares en los espacios aéreos.
- Signo de «alas de murciélago» (perihilar bat's wing): consolidación perihilar bilateral en la que los vértices, las bases y las regiones periféricas se mantienen indemnes.
- Broncograma aéreo (air bronchograms): visualización de los bronquios sobre un fondo de consolidación densa del tejido pulmonar.
- Imagen de «pulmón blanco» (white-out): se produce por la confluencia de las opacidades a medida que progresa el edema.
- Líneas B de Kerley (Kerley B lines): engrosamiento de los tabiques interlobulillares.
También se observa derrame pleural y densidades tisulares variables, desde una leve pérdida de transparencia hasta la consolidación densa.
La evaluación integral de la RM mediante RMC incluye la regla de las tres «A»: Anatomía (de la válvula), Adaptación (del VI a la sobrecarga) y Análisis (cálculo cuantitativo del volumen).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la insuficiencia mitral aguda el tamaño del corazón suele ser normal en la radiografía?
Ante el desarrollo agudo de la valvulopatía, la aurícula izquierda no tiene tiempo de distenderse (es poco flexible). Se produce una congestión grave en el circuito menor con edema pulmonar, pero aún no se alcanza a desarrollar dilatación de las cavidades cardíacas.
¿Cuáles son los criterios cuantitativos de la insuficiencia mitral grave según la RM?
Se establece el grado grave si el volumen de regurgitación supera los 60 ml por latido y la fracción de regurgitación es superior al 50%.
¿Qué es una «valva flácida» (flail leaflet)?
Es una afección patológica que se produce por la rotura de las cuerdas tendinosas, en la cual la valva de la válvula pierde su soporte y flota libremente en el flujo sanguíneo, provocando una regurgitación grave.
Qué más repasar sobre el tema
- Limitaciones de los diferentes modos de Doppler en chorros de regurgitación excéntricos
- Fórmulas para el cálculo del volumen y la fracción de regurgitación mediante RMC
- Diagnóstico diferencial con la estenosis mitral
- Papel de la TC en la evaluación de la calcificación valvular y subvalvular
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