Capacidades de TC y RM
La tomografía computarizada (TC) se utiliza ampliamente para la evaluación precisa de los volúmenes de las cámaras cardíacas y la fracción de eyección (ejection fraction). La ventaja más importante de este método es su capacidad para excluir de forma no invasiva las lesiones ateroscleróticas del lecho coronario, lo cual es fundamental para diferenciar las patologías miocárdicas isquémicas de las no isquémicas. Además, la TC demuestra una gran precisión en la detección de trombos en la cavidad del ventrículo izquierdo. El principal inconveniente del método en comparación con la RM radica en su menor resolución de contraste, lo que hace que el realce tardío (late enhancement) sea menos informativo.
La resonancia magnética (RM) detecta fácilmente anomalías morfológicas y funcionales. Las imágenes potenciadas en T1 y T2 proporcionan una caracterización tisular fiable, mientras que las técnicas sin contraste y el realce tardío ayudan en el diagnóstico diferencial de la amiloidosis, la sarcoidosis y la enfermedad de Anderson-Fabry. Los métodos de mapeo paramétrico tienen un gran futuro en este campo.
Fenotipo restrictivo: etiología y diagnóstico
El fenotipo restrictivo se basa en el aumento de la rigidez de la pared (wall stiffness). Debido a esto, la presión en las cámaras aumenta rápidamente incluso con un incremento mínimo en el volumen sanguíneo. Los volúmenes diastólico y sistólico, así como el grosor de las paredes ventriculares, suelen mantenerse dentro de la normalidad.
La enfermedad rara vez es de carácter familiar (con herencia autosómica dominante). Con mayor frecuencia, la causa son procesos sistémicos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, cardiopatía carcinoide, toxicidad por antraciclinas, así como la fibroendomiocardiopatía (incluido el síndrome de Löffler con hipereosinofilia) y la fibroelastosis endocárdica.
Hallazgos instrumentales:
- Radiografía: sin alteraciones durante mucho tiempo. En fases tardías, la aurícula izquierda aumenta de tamaño y aparecen signos de hipertensión venosa pulmonar (imagen similar a la estenosis mitral).
- Ecocardiografía: ventrículos de tamaño normal combinados con aurículas dilatadas. En el síndrome de Löffler o el síndrome carcinoide se observa un engrosamiento marcado del endocardio, la presencia de una capa trombótica y calcificación, así como engrosamiento de las valvas de la válvula mitral. La dopplergrafía del flujo mitral desempeña un papel clave (velocidad diastólica temprana elevada, tiempo de desaceleración corto).
- Cine-RM: visualiza la característica forma «tubular» de los ventrículos con un marcado aumento de las aurículas.
Patrones específicos en RM
El patrón en la RM depende directamente de la fase del proceso patológico:
- Fase aguda: en las imágenes potenciadas en T2 se detecta un aumento focal de la señal, que refleja edema inflamatorio. Con el realce por gadolinio (LGE) se determinan focos de captación intramiocárdica, subepicárdica o epicárdica.
- Fase crónica: se caracteriza por la presencia de áreas nodulares de LGE sin signos de edema en T2, lo que indica la formación de fibrosis y tejido cicatricial.
En la sarcoidosis, la presencia de LGE predice excelentemente los riesgos, aunque puede «pasar por alto» las etapas tempranas de la enfermedad. Aquí es donde el mapeo T2 acude al rescate, detectando inflamación granulomatosa activa antes de que se forme la cicatriz. Este estado es potencialmente reversible con un tratamiento adecuado.
Merece especial atención la evaluación de la sobrecarga de hierro (por ejemplo, en la talasemia mayor). Para ello se utiliza el parámetro T2* (tiempo de relajación transversal en una secuencia de eco de gradiente). La intensidad de la señal miocárdica disminuye rápidamente al aumentar el tiempo de eco. La evaluación cuantitativa del T2* permite modular la terapia quelante, lo que reduce de manera fiable la mortalidad por insuficiencia cardíaca.
¿Miocardiopatía restrictiva o pericarditis constrictiva?
La pericarditis constrictiva puede producir un cuadro clínico y dopplergráfico similar a la restricción, donde un pericardio rígido dificulta el llenado de las cámaras. La ecografía no es eficaz para visualizar el pericardio, por lo que se requiere una TC o una RM para diferenciarlas.
El criterio clave es el grosor pericárdico. Un valor de 4 mm o más tiene un alto valor pronóstico para la constricción, aunque el proceso también puede ocurrir sin un engrosamiento evidente de las hojas. También se evalúa la cinética del tabique interventricular y el flujo sanguíneo en la vena cava inferior durante la inspiración y la espiración. La RM puede mostrar una supresión incompleta de la señal sanguínea en la aurícula derecha debido al enlentecimiento del flujo (slow flow). Sin embargo, la TC tiene una ventaja importante sobre la RM en esta situación: permite visualizar de manera fiable la calcificación pericárdica.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué patrón de realce tardío (LGE) es característico de la amiloidosis cardíaca?
La amiloidosis cardíaca se caracteriza por un patrón específico de realce tardío por gadolinio. En la amiloidosis AL, se observa con mayor frecuencia una distribución subendocárdica global. En la amiloidosis ATTR, a menudo se nota la incapacidad de suprimir la señal del miocardio en cualquier tiempo de inversión dado. Además, en las imágenes de realce tardío se observa un realce tardío subendocárdico difuso, visualizado tanto en el ventrículo izquierdo como en el derecho, así como la ausencia de supresión de la señal miocárdica debido a la acumulación intersticial de amiloide.
¿Qué parámetros dopplergráficos indican un tipo restrictivo de flujo mitral?
La dopplergrafía del flujo mitral en el fenotipo restrictivo es un método de diagnóstico clave. Muestra una velocidad diastólica temprana elevada, un tiempo de desaceleración corto y una velocidad auricular baja o acortada. Para el tipo de llenado restrictivo, también se indica una relación entre la velocidad máxima de llenado temprano y tardío superior a 1,5.
¿Qué tipos principales de miocardiopatías se distinguen en la clasificación moderna?
En la clasificación moderna de las miocardiopatías no familiares, se distinguen los siguientes tipos principales:
- Miocardiopatía hipertrófica (HCM): incluye afecciones como la obesidad, trastornos del metabolismo de los ácidos grasos y amiloidosis.
- Miocardiopatía dilatada (DCM): incluye miocarditis, lesiones tóxicas, embarazo y daño por alcohol.
- Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC): incluye supuestos factores inflamatorios.
- Miocardiopatía restrictiva (RCM): incluye amiloidosis, esclerodermia y fibroendomiocardiopatía.
- No clasificadas (Unclassified): incluye la miocardiopatía de Takotsubo.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la principal limitación de la TC en comparación con la RM en las miocardiopatías?
El método de realce tardío en la TC es significativamente menos informativo debido a la menor resolución de contraste de los tejidos.
¿Qué cambios en el flujo mitral son característicos del fenotipo restrictivo?
Velocidad diastólica temprana elevada, tiempo de desaceleración corto y velocidad auricular baja en la dopplergrafía.
¿Por qué se realiza el mapeo T2 en la sarcoidosis cardíaca?
El mapeo T2 permite detectar inflamación activa granulomatosa en una etapa temprana, incluso antes de que se forme una cicatriz miocárdica irreversible.
¿Cuál es la ventaja de la TC sobre la RM ante la sospecha de pericarditis constrictiva?
A diferencia de la RM, la tomografía computarizada permite visualizar claramente la presencia de calcificación pericárdica.
Qué más repasar sobre el tema
- Mapeo paramétrico (T1, T2, T2*)
- Parámetros dopplergráficos del flujo mitral
- Enfermedades sistémicas que conducen a la restricción (amiloidosis, enfermedad de Fabry)
- Semiología en RM de la sobrecarga de hierro miocárdico y evaluación de la terapia quelante
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