Fisiopatología y mecanismo de acción
La regulación de la presión arterial está indisolublemente ligada al volumen de sangre circulante (VSC). Los volumorreceptores, ubicados en las aurículas y los vasos pulmonares, responden al estiramiento y transmiten impulsos aferentes a través del bulbo raquídeo hacia el hipotálamo. En respuesta, se activa una reacción hormonal:
- La neurohipófisis aumenta la secreción de hormona antidiurética (vasopresina), lo que provoca retención de agua y vasoespasmo.
- Disminuye la liberación de péptidos natriuréticos (tipos A, B y C), lo que también conduce a una mayor reabsorción de sodio y agua, además de vasoespasmo.
El efecto antihipertensivo de los diuréticos tiene un mecanismo dual. En primer lugar, reducen el VSC. En segundo lugar, provocan vasodilatación, la cual se considera el factor determinante. La patogenia de la dilatación vascular es la siguiente:
- Eliminación del exceso de sodio del organismo.
- Disminución de la concentración de sodio directamente en la pared vascular (reducción de la «sobrecarga» de los angiomiocitos).
- Disminución del transporte transmembrana de iones de calcio hacia el interior celular.
- Reducción de la hiperreactividad de la pared vascular ante estímulos vasoconstrictores.
- Vasodilatación $\rightarrow$ caída de la resistencia vascular periférica total (RVPT) $\rightarrow$ disminución de la PA.
Principales fármacos y sus características
En la farmacoterapia de la hipertensión se emplean varias clases principales de diuréticos: tiazídicos, análogos de las tiazidas (tiazidicosimilares), de asa y antagonistas de la aldosterona.
Diuréticos tiazidicosimilares Un representante destacado es el Indapamidum (indapamida). Este es un derivado de sulfonamida de estructura no tiazídica. El fármaco se absorbe rápida y completamente por vía oral, alcanzando su concentración máxima en 1–2 horas. Su semivida de 18 horas garantiza un efecto prolongado.
- Característica de dosificación: A dosis terapéuticas (2,5 mg/día), la indapamida prácticamente no ejerce acción diurética. La presión arterial disminuye exclusivamente debido a la reducción de la RVPT. Si se aumenta la dosis, el efecto antihipertensivo no se intensifica, pero se desencadena una diuresis marcada.
Diuréticos tiazídicos y de asa
- Hidroclorotiazida: Fármaco tiazídico clásico para el tratamiento sistemático. Se utiliza con frecuencia en combinaciones (por ejemplo, los preparados Adelfan, Triresizd K).
- Furosemida: Diurético de asa. Administrada por vía intravenosa, es capaz de reducir rápidamente la presión arterial. Este efecto no se debe a la pérdida de líquido, sino a una acción vasodilatadora venosa directa, que disminuye instantáneamente la precarga cardíaca.
Lugar en la terapia y corrección de efectos secundarios
Los diuréticos se prescriben tanto en monoterapia (las tiazidas son los fármacos de elección en las fases precoces de la hipertensión esencial) como en terapia combinada. La justificación de la terapia combinada es sencilla: la mayoría de los demás antihipertensivos provocan una retención compensatoria de agua y electrolitos. Los diuréticos neutralizan con éxito este efecto, potencian la acción del tratamiento concomitante y normalizan el equilibrio electrolítico de la pared vascular.
El problema de la pérdida de electrolitos Los fármacos de asa, tiazídicos y tiazidicosimilares comparten un efecto secundario común: provocan hipokalemia y hipomagnesemia. Asimismo, durante su uso puede aparecer hipotensión ortostática. Para corregir las alteraciones electrolíticas se utiliza:
- La combinación con suplementos de potasio y magnesio.
- La combinación con diuréticos ahorradores de potasio y magnesio: triamtereno o antagonistas de la aldosterona (espironolactona, también conocido como veroshpirón o aldactona).
Fármacos para situaciones clínicas especiales
En la insuficiencia cardíaca aguda se emplean grupos específicos de fármacos: análogos de los péptidos natriuréticos, antagonistas de la endotelina y antagonistas de la vasopresina.
Para el manejo de las crisis hipertensivas se pueden utilizar fármacos de acción miotrópica directa, que relajan directamente el músculo liso vascular:
- Bendazol (Dibazol): Proporciona un efecto moderado y de corta duración, empleándose con mayor frecuencia en combinaciones.
- Sulfato de magnesio: Se administra por vía intramuscular. Riesgo importante: la administración intravenosa de sulfato de magnesio puede provocar una depresión peligrosa del centro respiratorio.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué efectos secundarios metabólicos son característicos del uso prolongado de diuréticos tiazídicos y tiazidicosimilares?
El uso prolongado de diuréticos tiazídicos y tiazidicosimilares se caracteriza por alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, de los lípidos, de las purinas y del equilibrio hidroelectrolítico.
- Hipocalemia: disminución de los niveles séricos de potasio.
- Hiponatremia: una alteración electrolítica rara pero grave.
- Hiperuricemia: un aumento dependiente de la dosis en la concentración de ácido úrico, que desencadena crisis de gota.
- Hiperglucemia: aumento de la insulinresistencia y del riesgo de desarrollar diabetes mellitus.
- Dislipidemia: aumento de los niveles de lipoproteínas aterogénicas.
¿Qué contraindicaciones existen para la prescripción de diuréticos tiazídicos?
La principal contraindicación absoluta para el uso de diuréticos tiazídicos es la insuficiencia renal con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min, ya que con estos valores los fármacos pierden su eficacia. Una alternativa son los diuréticos de asa. En caso de hiperuricemia y gota, los diuréticos tiazídicos deben utilizarse con precaución y controlando los niveles de ácido úrico; un aumento transitorio de este no requiere la suspensión del fármaco.
¿Con qué clases específicas de fármacos antihipertensivos es más racional combinar los diuréticos?
Es más racional combinar los diuréticos con cuatro clases principales de fármacos antihipertensivos.
- Inhibidores de la ECA (IECA): la combinación suprime los mecanismos contrarreguladores.
- Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA): proporcionan sinergia farmacológica.
- Bloqueadores de los canales de calcio (BCC): potencian el efecto antihipertensivo.
- Betabloqueantes (BB): se emplean para lograr una reducción más marcada de la presión arterial.
Tales combinaciones proporcionan una mejor tolerabilidad del tratamiento y una supresión eficaz de los mecanismos que elevan la presión arterial.
¿Cuál es el mecanismo de acción molecular de los antagonistas de la aldosterona (espironolactona)?
La espironolactona pertenece a los diuréticos ahorradores de potasio y es un antagonista competitivo de los mineralocorticoides. Bloquea los receptores de aldosterona y desoxicorticosterona ubicados en el segmento terminal de los túbulos contorneados distales y en la zona cortical de los túbulos colectores. La aldosterona estimula la síntesis de los canales epiteliales de sodio (ENaC); los antagonistas de la aldosterona bloquean la acción de esta hormona.
¿Qué fármacos pertenecen al grupo de los diuréticos tiazidicosimilares además de la indapamida?
Además de la indapamida, pertenecen a los diuréticos tiazidicosimilares la clortalidona y la clopamida. Actúan en el segmento inicial de los túbulos distales bloqueando el cotransportador de sodio y cloro.
Para recordar la patogenia de la vasodilatación inducida por diuréticos, utilice la regla «Menos sodio, menos calcio, menos tono». Sale sodio de la pared vascular $\rightarrow$ el calcio no entra tras él $\rightarrow$ el vaso se relaja (cae la RVPT).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la indapamida a una dosis de 2,5 mg no provoca micción frecuente?
A esta dosis terapéutica, el fármaco actúa exclusivamente como vasodilatador, disminuyendo la resistencia vascular periférica total. El efecto diurético solo se manifiesta ante un incremento injustificado de la dosis, el cual no aporta una reducción adicional de la presión arterial.
¿Por qué motivo la furosemida intravenosa reduce la presión arterial tan rápidamente?
El rápido efecto antihipertensivo se debe a una acción vasodilatadora venosa directa. El fármaco dilata las venas, lo que reduce al instante la precarga miocárdica incluso antes de que comience una diuresis manifiesta.
¿Por qué se combinan los diuréticos con otros fármacos para la presión arterial?
Muchos fármacos antihipertensivos provocan una retención compensatoria de agua y electrolitos en el organismo. Los diuréticos corrigen este efecto secundario y potencian la acción antihipertensiva general.
Qué más repasar sobre el tema
- Regulación neurohumoral: el papel del hipotálamo y la neurohipófisis en el control del volumen de sangre circulante (VSC).
- Mecanismo de acción de los antagonistas de la aldosterona (espironolactona).
- Farmacocinética de los diuréticos tiazídicos durante la administración prolongada.
- Particularidades del uso de sulfato de magnesio en las crisis hipertensivas y riesgos de la administración intravenosa.
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