Patogenia y nivel celular de la inflamación
El proceso inflamatorio crónico en la EPOC abarca no solo las vías respiratorias, sino también el parénquima pulmonar y los vasos sanguíneos. En la composición celular del infiltrado se observa un aumento en el número de macrófagos, linfocitos T y, lo más importante para el diagnóstico diferencial, neutrófilos.
La inflamación neutrofílica transcurre de tipo catarral o catarral-purulento y desencadena una cascada de cambios estructurales en el epitelio:
- Hiperplasia caliciforme: aumenta drásticamente la cantidad de células productoras de moco, lo que provoca una hipersecreción marcada.
- Metaplasia escamosa: el epitelio ciliado normal es reemplazado, por lo que se altera el aclaramiento mucociliar y se produce estasis de moco.
La primera manifestación clínica de estos procesos es la tos con expectoración. La secreción es estimulada activamente por mediadores liberados durante la inflamación neutrofílica: leucotrienos, interleucinas (IL-1$\beta$, IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-$\alpha$), así como diversas proteinas y neuropéptidos.
Procesos destructivos y estrés oxidativo
En las etapas tardías de la enfermedad, la esencia del proceso patológico se reduce a la destrucción de la matriz extracelular (el estroma de tejido conectivo de los pulmones). Este proceso se debe a dos mecanismos bioquímicos:
- Desequilibrio enzimático. Se produce una alteración del equilibrio entre los inhibidores tisulares y las enzimas proteolíticas (colagenasas y metaloproteinasas de matriz, incluidas las gelatinasas). La principal fuente de enzimas de degradación son los neutrófilos y otras células inflamatorias.
- Estrés oxidativo. Los neutrófilos producen activamente especies reactivas de oxígeno (ERO), las cuales provocan la destrucción directa del estroma pulmonar.
Un factor clave en la progresión de la destrucción es el tabaquismo. La nicotina actúa como un potente quimioatrayente, atrayendo constantemente nuevos neutrófilos hacia los bronquios. Además, los productos de la pirólisis del tabaco contienen sus propias ERO, lo que multiplica el estrés oxidativo.
Consecuencias morfológicas y sintomatología
La destrucción del marco elástico de los pulmones conduce inevitablemente al desarrollo de enfisema. Los alvéolos, desprovistos de soporte estromal, aumentan de tamaño, se distienden y comienzan a comprimir mecánicamente los capilares y bronquiolos pulmonares vecinos.
Estos cambios morfológicos provocan graves alteraciones fisiopatológicas:
- Se intensifica la obstrucción bronquial.
- Se altera el flujo sanguíneo pulmonar.
- Se desarrolla hipertensión de la circulación menor.
En la etapa de desarrollo de la insuficiencia respiratoria, el cuadro clínico cambia: a la tos persistente se le une la disnea. En el diagnóstico funcional se registra una disminución de la capacidad vital pulmonar (CVP) y una caída del volumen espiratorio forzado (VEF).
Estrategia y principios de la farmacoterapia
Las tareas principales del tratamiento farmacológico son prevenir la progresión de la enfermedad, reducir la frecuencia de las exacerbaciones y disminuir la gravedad de la sintomatología. Una condición obligatoria para la eficacia de cualquier esquema es el cese completo del hábito de fumar.
La táctica de manejo de los pacientes con EPOC difiere radicalmente del tratamiento del asma bronquial. Primero, el volumen de la terapia solo aumenta a medida que empeora el estado; la estrategia «step-down» (reducción del volumen de tratamiento) no se aplica. Segundo, debido a la ausencia de un componente alérgico, en los esquemas no se utilizan antagonistas de los leucotrienos ni estabilizadores de la membrana de los mastocitos.
El grupo principal de fármacos para la terapia de mantenimiento son los broncodilatadores. La elección de un fármaco específico depende de la farmacocinética y de los antecedentes del paciente:
- Anticolinérgicos M: fármacos de primera línea para personas mayores con patología cardiovascular (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias), ya que son los más seguros para el corazón.
- Agonistas $\beta_2$ adrenérgicos: se prefieren los fármacos de acción prolongada (por ejemplo, formoterol).
- Fármacos miotrópicos (inhibidores de la fosfodiesterasa): también se recomienda su uso en formas farmacéuticas de liberación prolongada.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fármacos específicos pertenecen a los anticolinérgicos M para el tratamiento de la EPOC?
Los anticolinérgicos M para el tratamiento de la EPOC incluyen los siguientes fármacos:
- Bromuro de ipratropio: fármaco de elección de acción corta que contrarresta el aumento de la influencia colinérgica sobre el tono bronquial.
- Bromuro de tiotropio: fármaco de acción prolongada que bloquea selectivamente los receptores colinérgicos M3 y M1.
- Bromuro de aclidinio: fármaco anticolinérgico de acción prolongada.
- Bromuro de glicopirronio: fármaco anticolinérgico de acción prolongada.
¿Qué inhibidores de la fosfodiesterasa se prescriben a los pacientes con EPOC?
A los pacientes con EPOC se les prescriben inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo IV y fármacos miotrópicos: metilxantinas.
- Roflumilast: inhibe selectivamente la isoforma D de la fosfodiesterasa 4, tiene efectos broncodilatadores y antiinflamatorios.
- Cilomilast: fármaco del grupo de los inhibidores de la PDE-4, precursor del roflumilast.
- Teofilina: espasmolítico de acción miotrópica, mal soluble en agua.
- Aminofilina: mezcla de un 80% de teofilina y un 20% de etilendiamina; la etilendiamina proporciona una mejor solubilidad en agua.
¿Qué fármacos forman parte del grupo de los agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada en la EPOC?
El grupo de los agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada para el tratamiento de la EPOC incluye el formoterol.
- Formoterol: fármaco de acción prolongada al que se le da preferencia al elegir los broncodilatadores.
Este grupo de fármacos se utiliza como terapia de mantenimiento para controlar los síntomas y reducir el riesgo de futuras exacerbaciones de la enfermedad.
¿Qué indicadores de la función respiratoria (espirometría) disminuyen en la EPOC?
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica disminuyen los siguientes indicadores de la función respiratoria:
- CVP: capacidad vital pulmonar.
- VEF (en particular, VEF1): volumen espiratorio forzado.
- Índice de Tiffeneau: relación entre el VEF1 y la capacidad vital forzada (CVF) o la CVP.
El criterio espirométrico clave para la limitación del flujo aéreo es la disminución del índice de Tiffeneau postbroncodilatador por debajo de 0,7 (o menos del 70%).
Para el diagnóstico diferencial de las células inflamatorias en el examen, recuerda: EPOC = Neutrófilos, y asma = Eosinófilos y Mastocitos.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué no se prescriben estabilizadores de la membrana de los mastocitos ni antagonistas de leucotrienos en la EPOC?
En esta enfermedad no hay un componente inflamatorio alérgico. La célula clave en la patogenia es el neutrófilo, no el mastocito ni el eosinófilo, por lo que estos grupos de fármacos son ineficaces.
¿Qué broncodilatador es más seguro para un paciente anciano con cardiopatía isquémica y arritmia concomitantes?
Los fármacos de primera elección en tal situación son los anticolinérgicos M. Tienen la menor acción cardiotóxica en comparación con otros grupos de broncodilatadores.
¿Cuál es el papel del tabaquismo en la patogenesia de la enfermedad?
La nicotina actúa como un quimioatrayente, atrayendo neutrófilos hacia las vías respiratorias. Al mismo tiempo, los productos de la combustión del tabaco contienen especies reactivas de oxígeno, que agravan el estrés oxidativo y aceleran la destrucción del tejido pulmonar.
¿Se pueden reducir las dosis de los medicamentos si el paciente mejora?
Por lo general, no. A diferencia del asma bronquial, en la EPOC no se aplica la táctica de reducción del volumen de tratamiento («step-down»); el volumen de la terapia solo puede aumentar.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo bioquímico de acción de las metaloproteinasas de matriz y las gelatinasas
- El papel de las interleucinas (IL-1$\beta$, IL-6) y el TNF-$\alpha$ en la estimulación de la hipersecreción de moco
- Patogenesia del desarrollo de la hipertensión pulmonar en el contexto de enfisema
- Farmacocinética y mecanismo de acción de los agonistas β2 de acción prolongada (formoterol)
- Mecanismo de acción de los inhibidores de la fosfodiesterasa (fármacos miotrópicos)
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