Desarrollo de la enfermedad y papel de la inflamación
El patogénesis del asma bronquial se basa en un proceso inflamatorio crónico. La inflamación constante provoca daños en el epitelio de las vías respiratorias. Como resultado, se forma la hiperreactividad bronquial, que es su sensibilidad anormalmente alta a diversos irritantes.
La cascada patológica en la pared bronquial incluye varias etapas sucesivas:
- Vasodilatación y aumento de su permeabilidad.
- Desarrollo de un edema marcado de la membrana mucosa.
- Migración de leucocitos (principalmente eosinófilos) al tejido bronquial.
- Liberación de «proteínas eosinofílicas» específicas por parte de los eosinófilos activados, las cuales ejercen un efecto citotóxico y destruyen adicionalmente la capa epitelial.
Fase inmunológica: cómo se produce la sensibilización
La enfermedad se desarrolla a través del mecanismo de hipersensibilidad inmediata. El contacto primario con el antígeno desencadena una compleja cascada celular:
- El macrófago captura el antígeno extraño y lo presenta.
- Con la participación de la interleucina-1 (IL-1), los linfocitos T colaboradores se activan y se convierten en Th2.
- Los linfocitos T colaboradores y los macrófagos comienzan a secretar citocinas reguladoras. La IL-3 estimula la proliferación de mastocitos, mientras que la IL-5 aumenta la población de eosinófilos.
- La interleucina-4 (IL-4) desempeña un papel clave. Induce a los linfocitos B a diferenciarse en células plasmáticas y a sintetizar anticuerpos de la clase IgE.
- Las inmunoglobulinas IgE libres circulan en la sangre y se unen a los receptores de alta afinidad (FcεRI) en las membranas de los mastocitos. Así es como se produce la sensibilización del organismo.
Fase patoquímica: degranulación y mediadores
Cuando el antígeno ingresa al organismo de forma repetida, se une a las moléculas de IgE ya fijadas en los mastocitos. Esto conduce a la activación de la célula y a su degranulación, es decir, la liberación masiva de sustancias biológicamente activas preformadas al espacio extracelular.
Paralelamente, dentro del mastocito se inicia el metabolismo del ácido araquidónico. La enzima fosfolipasa A2 lo escinde de los fosfolípidos de la membrana celular, tras lo cual el proceso sigue dos vías:
- Vía de la ciclooxigenasa (COX-2): se sintetizan prostaglandinas.
- Vía de la 5-lipoxigenasa (5-LOX): se forman cisteinil-leucotrienos.
Todos los mediadores liberados se dividen en dos grupos. Los agentes broncoconstrictores (histamina, factor activador de plaquetas y leucotrienos, que forman la «sustancia de reacción lenta de la anafilaxia») provocan un espasmo agudo. Los factores quimiotácticos (leucotrieno B4 y factor activador de plaquetas) atraen nuevas porciones de eosinófilos, manteniendo la infiltración inflamatoria.
Fase efectora y corrección farmacológica
El tono de las vías respiratorias depende directamente de los receptores en las células de músculo liso bronquial. La estimulación de los receptores colinérgicos $M_3$, los receptores de adenosina $A_1$ y los receptores de leucotrienos conduce al estrechamiento de la luz (broncoconstricción). Por el contrario, la excitación de los $\beta_2$-adrenorreceptores provoca la relajación muscular (broncodilatación).
Para el alivio de las crisis se emplean fármacos broncodilatadores, que actúan sobre estas dianas:
- Agonistas $\beta_2$-adrenérgicos: estimulan los receptores $\beta_2$, dilatando activamente los bronquios.
- Antagonistas muscarínicos: bloquean los receptores $M_3$, eliminando el componente colinérgico del espasmo.
- Metilxantinas (teofilina): actúan como antagonistas de la adenosina y bloquean los receptores $A_1$.
Asimismo, en la terapia se utilizan espasmolíticos de acción miotrópica que influyen directamente en el tono muscular.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las dosis diarias y los esquemas de administración de los glucocorticosteroides inhalados en el asma bronquial grave?
En el asma bronquial grave se utilizan dosis medias o altas de glucocorticosteroides inhalados (CGI) junto con agonistas beta de acción prolongada (LABA). Este régimen de tratamiento corresponde al paso 5 de la terapia.
Las dosis diarias específicas para la forma grave no se presentan en los materiales; sin embargo, se conocen las siguientes opciones de dosificación para las combinaciones fijas:
- Budesónida + formoterol — 100/6 mcg (dosis muy bajas).
- Budesónida + formoterol — 200/6 mcg (dosis bajas).
Los fármacos se pueden administrar en modalidad de inhalador único (terapia MART), cuando se utiliza un solo inhalador tanto para el tratamiento de mantenimiento como para el alivio de los síntomas.
¿Cuáles son los escalones terapéuticos internacionales según las guías GINA en el tratamiento del asma bronquial?
Según las recomendaciones de GINA, en el tratamiento del asma bronquial se distinguen cinco escalones terapéuticos, que se prescriben en función de la gravedad de la enfermedad.
- Escalones 1 y 2 — se emplean en el asma bronquial leve (por ejemplo, dosis bajas de CGI y formoterol a demanda).
- Escalones 3 y 4 — se prescriben en casos de gravedad moderada para lograr un buen control.
- Escalón 5 — se requiere para el control del asma bronquial grave (incluye dosis medias o altas de CGI junto con agonistas beta de acción prolongada).
Para recordar fácilmente los puntos de acción de los broncodilatadores, utilice la regla «Estimula lo que relaja, bloquea lo que contrae»: los fármacos estimulan los $\beta_2$-adrenorreceptores (simpaticomiméticos) y bloquean los receptores colinérgicos $M_3$ (anticolinérgicos) junto con los receptores de adenosina $A_1$ (metilxantinas).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué es la hiperreactividad bronquial y por qué se produce?
Es una sensibilidad patológicamente aumentada de las vías respiratorias a los irritantes (frío, alérgenos). Se forma como consecuencia de la inflamación crónica y el daño del epitelio bronquial por parte de las proteínas citotóxicas de los eosinófilos.
¿Qué papel desempeña la interleucina-4 (IL-4) en la patogenia?
La IL-4 es un mediador clave de la sensibilización. Estimula a los linfocitos B para que produzcan inmunoglobulinas de clase E (IgE) y promueve la expresión de receptores para IgE en las membranas de los mastocitos y basófilos.
¿Cómo se forma la «sustancia de reacción lenta de la anafilaxia»?
Consiste en cisteinil-leucotrienos, que se sintetizan dentro del mastocito. El proceso comienza con la escisión del ácido araquidónico por la enzima fosfolipasa A2, tras lo cual la enzima 5-lipoxigenasa (5-LOX) lo convierte en leucotrienos.
Qué más repasar sobre el tema
- Diferencias entre los receptores de alta afinidad ($Fc\epsilon RI$) y de baja afinidad ($Fc\epsilon RII$) para la IgE.
- Mecanismo de acción detallado de los espasmolíticos miotrópicos.
- El papel del factor activador de plaquetas (PAF) en la broncoconstricción y la quimiotaxis.
- Funciones específicas de las prostaglandinas ($E_2, I_2, D_2$) en la cascada inflamatoria.
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