Etiología y patogenia
Las causas de la enfermedad no se conocen por completo, sin embargo, su naturaleza no infecciosa está firmemente probada. La predisposición genética desempeña un papel importante: los familiares afectados se presentan en el 1–7% de las situaciones, y los pacientes a menudo muestran genotipos específicos (HLA-DR3, DR4 o DR2). Contribuye al desarrollo de la enfermedad la insuficiencia congénita o adquirida del sistema inmunosupresor.
La base de la patogenia son las reacciones inmunitarias celulares, que por su naturaleza y morfología se asemejan a la enfermedad de injerto contra huésped.
- Diana de la agresión: antígenos del complejo principal de histocompatibilidad (HLA) ubicados en el epitelio de los conductos biliares intrahepáticos. Su densidad anormalmente alta hace que el epitelio biliar sea vulnerable al ataque inmunitario.
- Desequilibrio inmunitario: se observa un aumento en la concentración y actividad de los linfocitos T colaboradores junto con una disminución simultánea de la función de los linfocitos T supresores. Los linfocitos T colaboradores, junto con los linfocitos B, se acumulan en los espacios porta, manteniendo la inflamación crónica.
- Reacciones cruzadas: la destrucción de los conductos desencadena reacciones autoinmunes contra otros tejidos. Es por ello que la patología se combina con frecuencia con tiroiditis de Hashimoto, esclerodermia, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico.
Cuadro clínico y manifestaciones sistémicas
La enfermedad se desarrolla de manera gradual. En las etapas iniciales, el signo más característico es el prurito cutáneo. Al principio es intermitente, luego se vuelve constante. Debido a la ausencia de ictericia al inicio de la enfermedad, los pacientes pueden recibir tratamiento prolongado e infructuoso por parte de dermatólogos.
Otros síntomas tempranos incluyen:
- Pigmentación cutánea de color marrón oscuro (comienza en la zona de los omóplatos debido al depósito de melanina).
- Aparición de xantelasmas.
- Agrandamiento del hígado y del bazo.
- En la sangre se detecta un aumento en los niveles de gamma-glutamiltransferase, fosfatasa alcalina y anticuerpos antimitocondriales específicos (AMA-M2).
En la fase avanzada se añaden ictericia, fiebre y pérdida de peso. La piel se vuelve áspera y pueden aparecer focos de despigmentación similares al vitiligo. El hígado aumenta significativamente de tamaño, ocupando ambos hipocondrios.
La enfermedad rara vez cursa de forma aislada y se acompaña de múltiples manifestaciones extrahepáticas:
- Síndrome de Sjögren: la afectación de las glándulas salivales y lagrimales se presenta en el 70–100% de los pacientes.
- Afectación gastrointestinal y pancreática: duodenitis, papilitis y también insuficiencia secretora pancreática, que conduce a esteatorrea.
- Afectación renal: desarrollo de glomerulonefritis o nefritis tubulointersticial.
- Alteraciones óseas: resorción ósea, osteoporosis sistémica y osteomalacia.
- Afectación pulmonar: desarrollo excesivo de tejido conjuntivo (asociado al déficit de $\alpha_1$-antitripsina).
- Trastornos endocrinos: disfunción ovárica en mujeres (amenorrea, dismenorrea).
Anatomía patológica
Macroscópicamente, el hígado está ligeramente agrandado y adquiere un tono verdoso debido a la colestasis marcada. En etapas tardías, su superficie se vuelve microgranular. Los ganglios linfáticos en el hilio hepático suelen estar aumentados.
El cuadro microscópico pasa por cuatro etapas secuenciales:
- Estadio I: colangitis destructiva no supurativa. La inflamación destruye los conductos biliares, lo que lleva a la ductopenia (reducción progresiva de su número).
- Estadio II: proliferación compensatoria de pequeños conductos biliares en el contexto de la proliferación de tejido conjuntivo alrededor de los espacios porta (esclerosis periportal).
- Estadio III: formación de fibrosis septal, que altera la estructura lobulillar normal del órgano.
- Estadio IV: formación de cirrosis hepática verdadera.
Complicaciones y pronóstico
La enfermedad progresa lentamente; desde la aparición de los primeros síntomas hasta alteraciones graves transcurren en promedio 10–12 años. Las complicaciones principales incluyen insuficiencia hepática, fracturas óseas por osteoporosis, formación de cálculos biliares y hemorragias.
En los hombres, el riesgo de desarrollar colangiocarcinoma está aumentado. Además, en el contexto de la inmunodeficiencia (incluso debido al uso de terapia inmunosupresora), aumenta la probabilidad de tumores malignos de localización extrahepática.
En el estadio terminal aumentan los signos de insuficiencia hepática, aparece ascitis (que no es característica de las etapas iniciales), encefalopatía y síndrome hepatorrenal. El desenlace fatal ocurre con más frecuencia por hemorragia por várices esofágicas, coma hepático o septicemia.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué células forman el infiltrado inflamatorio en los espacios porta en la primera etapa de la cirrosis biliar primaria?
En la primera etapa (ductal) de la cirrosis biliar primaria, el infiltrado inflamatorio en los espacios porta está formado predominantemente por linfocitos, plasmocitos y eosinófilos. Adicionalmente, en el área de proliferación de colangiolos se acumulan linfocitos T colaboradores y linfocitos B que secretan inmunoglobulinas. Alrededor de los conductos biliares interlobulillares y septales dañados también es posible la formación de granulomas.
¿Qué diferencias morfológicas existen entre la cirrosis biliar primaria y la secundaria?
Las principales diferencias morfológicas radican en la naturaleza de la afectación de los conductos biliares y en los cambios específicos del parénquima.
| Característica | Cirrosis biliar primaria | Cirrosis biliar secundaria |
|---|---|---|
| Afectación de los conductos | Colangitis y colangiolitis destructiva no supurativa de los pequeños conductos intrahepáticos | Dilatación y tortuosidad de los conductos intrahepáticos, proliferación de su epitelio |
| Cambios específicos | Ductopenia; posible formación de granulomas alrededor de los conductos dañados | Formación de «lagos biliares», aspecto «espumoso» de los hepatocitos |
| Necrosis | En las fuentes citadas para la cirrosis biliar primaria, este signo no está especificado | Necrosis focales de hepatocitos y necrosis periportales extensas |
Para recordar la esencia de la patogenia ayuda la analogía con la reacción de injerto contra huésped: el sistema inmunitario ataca los propios conductos biliares debido a la alta densidad de antígenos de histocompatibilidad (HLA) en su epitelio.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué los pacientes con cirrosis biliar primaria a menudo acuden primero al dermatólogo?
Debido al prurito cutáneo intenso (que empeora por la noche) y al oscurecimiento de la piel. Estos síntomas aparecen en las etapas tempranas, mucho antes del desarrollo de la ictericia clásica.
¿Qué enfermedades autoinmunes acompañan frecuentemente a esta patología?
El síndrome de Sjögren es el más frecuente (en el 70–100% de los pacientes). También es característica la combinación con tiroiditis de Hashimoto, esclerodermia, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico.
¿Qué es la ductopenia?
Es una reducción patológica en el número de conductos biliares intrahepáticos. En la cirrosis biliar primaria, surge en la primera etapa debido a su inflamación destructiva.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de formación de la hipertensión portal en la cirrosis biliar
- Diagnóstico diferencial con la colangitis esclerosante primaria
- Relación entre la terapia inmunosupresora y el riesgo de desarrollar tumores extrahepáticos
- Patogenia de las alteraciones óseas (osteoporosis y osteomalacia) en el contexto de colestasis prolongada
- Cirrosis biliar secundaria: diferencias en etiología y patogenia
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