Antecedentes históricos y epidemiología
El complejo sintomático característico fue descrito por primera vez por Trousseau en 1871. Destacó la combinación de diabetes mellitus, pigmentación cutánea y cirrosis hepática, relacionándola con la acumulación de hierro. En 1890, von Recklinghausen introdujo el término «hemocromatosis», que refleja la coloración pardusca de la piel y los órganos internos debido al depósito de melanina y pigmentos hemoglobinógenos.
La hemocromatosis idiopática tiene numerosos sinónimos: hemocromatosis primaria, siderofilia, enfermedad hereditaria por almacenamiento de hierro. En el pasado también se denominaba «diabetes bronceada» y cirrosis pigmentaria.
La prevalencia de la enfermedad varía: en el Reino Unido y Escandinavia es extremadamente rara, en Europa Central la frecuencia es del 0,01–0,07%, y en EE. UU., del 0,001 al 0,1%. Los hombres la padecen 10 veces más que las mujeres, manifestándose habitualmente entre los 40 y los 60 años. En las mujeres, la patología suele manifestarse tras la menopausia.
Patogenia y cuadro clínico
La base de la hemocromatosis idiopática es un trastorno del metabolismo de origen hereditario (tipo autosómico recesivo). El principal eslabón patogénico es un defecto en los sistemas enzimáticos que regulan la absorción intestinal de hierro. El metal entra en exceso y se deposita inicialmente en los hepatocitos.
La enfermedad se desarrolla gradualmente; los síntomas característicos se forman al cabo de 1–3 años. En la fase establecida, se manifiesta la tríada clásica:
- Pigmentación marcada de la piel y las mucosas.
- Cirrosis hepática.
- Diabetes mellitus.
La piel y los órganos internos adquieren un color pardo oxidado o chocolate específico. En la piel, el pigmento se acumula en los macrófagos de la dermis y los fibroblastos, mientras que simultáneamente aumenta la cantidad de melanina en los melanocitos.
Anatomía patológica del hígado
El hígado es el principal órgano diana de la enfermedad. Macroscópicamente está muy pigmentado. La biopsia revela un depósito masivo de hemosiderina (da una reacción de Perls positiva).
Dinámica de los cambios microscópicos:
- Acumulación: los hepatocitos (especialmente los periportales) se desbordan de hemosiderina. En los macrófagos estrellados sinusoidales (células de Kupffer), el pigmento es significativamente menor.
- Lesión: el aumento del volumen de pigmento conduce a una disminución de la actividad de las enzimas redox. Comienzan la necrobiosis y la necrosis de los hepatocitos.
- Estadios tardíos: se detecta hemosiderina en el epitelio de los conductos biliares y en el tejido conjuntivo.
- Fibrosis: en el lugar de las células destruidas prolifera tejido fibroso. Se forman septos que dividen el parénquima en pequeños lobulillos monobulillares falsos.
El desenlace es una cirrosis hepática micronodular, capaz de transformarse en macronodular. Una característica morfológica distintiva es la presencia de tabiques gruesos de tejido conjuntivo maduro alrededor de los falsos lobulillos.
Manifestaciones extrahepáticas y diagnóstico
Además del hígado, el hierro se deposita en otros órganos, provocando esclerosis y distrofia:
- Páncreas: la acumulación de pigmento causa inflamación intersticial, fibrosis y atrofia del sistema insular (causa del desarrollo de diabetes).
- Bazo: los cambios son de carácter secundario y están relacionados con la hipertensión portal en el contexto de la cirrosis.
- Lesiones sistémicas: el pigmento se detecta en el miocardio, las membranas sinoviales de las articulaciones y las glándulas endocrinas (hipófisis, glándulas suprarrenales, tiroides y paratiroides, ovarios).
El diagnóstico se basa en datos de laboratorio: hiperferremia, aumento de los niveles de ferritina y saturación de transferrina por hierro superior al 50% (siendo la norma del 16–45%).
Pronóstico y causas de muerte
El curso de la hemocromatosis es prolongado, especialmente en pacientes de edad avanzada. Un tratamiento oportuno puede prolongar la vida varias décadas.
Principales causas de muerte:
- Insuficiencia hepática.
- Hemorragias por varices esofágicas y gástricas.
- Cáncer primario de hígado (se desarrolla en el 6–42% de los casos, requiere ecografías periódicas y control de los niveles de alfafetoproteína).
- Insuficiencia cardíaca, coma diabético y enfermedades intercurrentes.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué cambios morfológicos se producen en el corazón en la hemocromatosis?
En el corazón, la hemocromatosis produce una acumulación específica de pigmento ferroprivo, lo que conduce al desarrollo de esclerosis y distrofia.
- Infiltración miocárdica: depósito de pigmento directamente en el músculo cardíaco.
- Esclerosis y distrofia: cambios estructurales en los tejidos cardíacos asociados al depósito excesivo de hierro.
Estos procesos infiltrativos afectan a la propia estructura del corazón y pueden conducir al desarrollo de insuficiencia cardíaca, además de actuar como causa intrínseca de bradiarritmias y trastornos de la conducción.
¿Cuáles son las principales causas del desarrollo de hemocromatosis secundaria?
Las principales fuentes y causas confirmadas de acumulación secundaria de hierro son las anemias, la enfermedad hepática alcohólica y la hemocromatosis transfusional.
- Anemias: indicadas como una condición en la cual se debe diferenciar la hemocromatosis hereditaria de la hemosiderosis secundaria.
- Enfermedad hepática alcohólica: también indicada como causa de hemosiderosis secundaria.
- Transfusiones de sangre: asociadas a la hemocromatosis secundaria pos transfusional, para la cual se puede utilizar terapia quelante.
La tríada clásica de síntomas en la fase establecida es fácil de recordar por el acrónimo PCD: Pigmentación cutánea, Cirrosis hepática, Diabetes.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo diferenciar la hemocromatosis idiopática de la hemosiderosis secundaria?
Su cuadro histológico es idéntico. El método preciso es la determinación cuantitativa de hierro mediante espectrofotometría tras la incineración del tejido. El criterio de hemocromatosis primaria es un contenido de hierro superior al 1,5% del peso seco del hígado.
¿En qué consiste la prueba de desferrioxamina?
Es una prueba de excreción urinaria de hierro. Normalmente, tras la administración intramuscular de 0,5 g de desferrioxamina, se excretan menos de 1,5 mg de hierro al día. En la hemocromatosis, este valor asciende a 10 mg.
¿Por qué se desarrolla diabetes mellitus en la hemocromatosis?
El exceso de hierro se deposita en el páncreas. Esto provoca inflamación intersticial, proliferación de tejido fibroso y atrofia de los islotes de Langerhans, responsables de la producción de insulina.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de regulación de la absorción de hierro en el intestino
- Diferencias morfológicas entre la cirrosis micronodular y la macronodular
- Patogenia de la hipertensión portal en la cirrosis hepática
- Relación de la hemocromatosis con el desarrollo de carcinoma hepatocelular
- Parámetros de laboratorio del metabolismo del hierro: ferritina y transferrina
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