Hemoglobina glicosilada

Mecanismo de formación y significado patogénico

La base de la formación de la hemoglobina glicosilada es el proceso de glicosilación no enzimática. En la hiperglucemia crónica, el exceso de glucosa en sangre comienza a unirse espontáneamente, sin participación enzimática, a diversas proteínas del organismo. En primer lugar, este proceso afecta a la hemoglobina dentro de los eritrocitos, convirtiéndola en HbA1c.

Sin embargo, no solo la hemoglobina se somete a glicosilación. La glucosa se une activamente a las proteínas de los vasos sanguíneos, a los componentes de la matriz extracelular y a las lipoproteínas de baja densidad (cuestión de las LDL). Desde el punto de vista bioquímico, esto conduce a cambios estructurales graves:

• Se produce un engrosamiento de las membranas basales vasculares.
• Se desarrollan complicaciones vasculares específicas: microangiopatías y macroangiopatías.
• El estado de la microcirculación se altera, lo que puede influir en la farmacocinética de muchos medicamentos.

Papel en el diagnóstico y control de la diabetes mellitus

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas cuya esencia radica en la hiperglucemia crónica. Surge debido a una deficiencia absoluta o relativa de insulina y altera todo tipo de metabolismo. La hemoglobina glicosilada actúa como un marcador clave para la detección de esta patología.

• Norma: hasta el 6,0% (42 mmol/mol).
• Diabetes mellitus manifiesta: se diagnostica con valores de HbA1c $\ge$ 6,5%.
• Valores objetivo: con un diagnóstico ya establecido y terapia hipoglucemiante, los objetivos se individualizan, pero la mayoría de las veces los médicos buscan mantener el indicador en un nivel <7,0–7,5%.

Se establecen estrictos requisitos para los métodos de laboratorio de determinación de la HbA1c: deben estar certificados por el sistema internacional NGSP y estandarizados de acuerdo con el DCCT. Al mismo tiempo, existe una limitación clínica importante: no se recomienda utilizar esta prueba para el diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (nivel de evidencia de las recomendaciones C, fiabilidad 4).

Lugar entre otros indicadores del metabolismo de los carbohidratos

Para una evaluación integral del estado del paciente, la hemoglobina glicosilada siempre se considera junto con otras pruebas bioquímicas:

1. Glucosa en ayunas: normalmente es de 3,3–5,5 mmol/l para sangre capilar y hasta 6,1 mmol/l para plasma venoso. El diagnóstico de diabetes se establece cuando se supera dos veces el umbral $\ge$7,0 mmol/l (en plasma venoso). También se considera hiperglucemia un indicador, por ejemplo, de 130 mg/dl (con una norma de <100–110 mg/dl).
2. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): al paciente se le administra una carga de glucosa (1 g/kg) y se mide el azúcar a los 120 minutos. En la diabetes tipo 2, este indicador es $\ge$ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). La prueba es indispensable para detectar la alteración de la tolerancia y la diabetes gestacional.
3. Nivel de insulina y péptido C: se utilizan para el diagnóstico diferencial. En la diabetes tipo 1, se observa deficiencia absoluta, daño autoinmune de las células $\beta$, presencia de autoanticuerpos y un péptido C bajo (o indetectable), lo cual es especialmente característico a los 5 años del inicio de la enfermedad. En la diabetes tipo 2, en el contexto de resistencia a la insulina, el nivel de péptido C e insulina permanece normal o elevado, y los autoanticuerpos están ausentes.

Consecuencias bioquímicas de la hiperglucemia

Un nivel alto de HbA1c indica un curso prolongado de hiperglucemia, que desencadena una cascada de reacciones bioquímicas patológicas que forman los síntomas clásicos de la diabetes:

• Diuresis osmótica: el exceso de glucosa supera el umbral renal, apareciendo glucosuria. La glucosa «arrastra» agua consigo, lo que provoca poliuria (micción abundante) y polidipsia compensatoria (sed intensa).
• Lipólisis potenciada: debido al hambre energética de las células (que se manifiesta como polifagia), se descomponen las grasas, lo que provoca cetonemia y cetonuria.
• Catabolismo proteico potenciado: la descomposición de las proteínas tisulares conduce a hiperazoemia y fatiga general.

Significado de los indicadores para la farmacoterapia

El control de la glucemia es críticamente importante al prescribir medicamentos. Los farmacéuticos y médicos deben tener en cuenta los factores siguientes:

• Los fármacos reductores de azúcar (metformina, sulfonilureas) requieren un control estricto de la función renal y hepática debido al riesgo de hipoglucemia y acidosis láctica.
• Ciertos medicamentos pueden elevar el nivel de glucosa en sangre. Estos incluyen glucocorticoides, diuréticos tiazídicos y una serie de antipsicóticos.
• Las estatinas y los antipsicóticos pueden aumentar el riesgo de desarrollar síndrome metabólico, por lo que durante su administración es necesario controlar el metabolismo de los carbohidratos.
• Al asesorar a los pacientes sobre el autocontrol, es importante explicar la diferencia entre los indicadores de los glucómetros portátiles (sangre capilar) y los análisis de laboratorio.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Mecanismos de glicosilación no enzimática de proteínas y desarrollo de angiopatías.
• Diagnóstico diferencial de los tipos de diabetes mellitus: papel del péptido C y los autoanticuerpos.
• Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): indicaciones e interpretación de resultados.
• Efecto de los medicamentos sobre el metabolismo de los carbohidratos (glucocorticoides, diuréticos, estatinas).
• Patogenia de los síntomas clínicos de la diabetes: relación entre hiperglucemia, poliuria y cetonemia.

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