Componentes del patrón electrocardiográfico en el infarto agudo de miocardio
El infarto de miocardio en el ECG representa una combinación de tres procesos: isquemia, lesión y necrosis. Cada uno de ellos produce su propio equivalente electrocardiográfico, y su combinación forma el patrón característico del infarto.
- Isquemia transmural — onda T negativa profunda («coronaria»).
- Lesión transmural — elevación marcada del segmento ST, a menudo en forma de «lomo de gato» (curva monofásica).
- Necrosis transmural — complejo QS (ausencia de onda R).
- Necrosis no transmural — onda Q patológica (más de 1/4 de la amplitud de R y con una duración superior a 0,03 s).
Estadíos del infarto agudo de miocardio
La clasificación tradicional rusa distingue cuatro estadíos que difieren en el tiempo y en la combinación de los signos electrocardiográficos. En la práctica, el estadío se determina principalmente mediante la anamnesis (duración del síndrome doloroso, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas), mientras que el ECG sirve como confirmación.
- Estadío hiperagudo (hasta 3 días). Se forma la zona de lesión y una pequeña zona de necrosis. En el ECG se registra elevación del segmento ST y el comienzo de la formación de una onda Q patológica. Una onda T alta y «coronaria» precede a menudo a la elevación.
- Estadío agudo (hasta 3 semanas). La zona de lesión disminuye, aparece una zona de isquemia en la periferia y la necrosis se estabiliza. En el ECG se observa una onda Q patológica, elevación persistente del ST y una onda T negativa y coronaria.
- Estadío subagudo (hasta 3 meses). La lesión desaparece, persistiendo únicamente la necrosis y la isquemia. El segmento ST vuelve a la línea de base, se mantiene la onda Q patológica y la onda T coronaria alcanza su máxima expresión.
- Estadío de cicatrización. El tejido necrosado es reemplazado por una cicatriz de tejido conectivo, la cual no es eléctricamente excitable. En el ECG solo persiste la onda Q patológica (o QS), que constituye el signo vitalicio de un infarto previo.
Infarto no Q y cambios recíprocos
En el infarto no Q, el foco de necrosis se localiza en el espesor del miocardio, el tejido circundante se excita de forma compensatoria y no se forma una onda Q patológica. El diagnóstico se basa en la clínica (síndrome doloroso típico), la elevación de enzimas cardoespecíficas (troponinas) y signos electrocardiográficos indirectos: elevación o depresión del ST, inversión de la onda T y disminución de la amplitud de R.
La depresión del segmento ST en el infarto suele ser un reflejo especular (recíproco) de la elevación en las derivaciones opuestas. Por ejemplo, la depresión en las derivaciones anteriores corresponde a una elevación en las posteriores (V7–V9).
Signos de infarto en el ECG en resumen
- Onda Q patológica o complejo QS.
- Disminución de la amplitud de la onda R sobre la zona afectada.
- Elevación del segmento ST (o depresión como signo recíproco).
- Onda T coronaria negativa (simétrica y puntiaguda).
- Posibles alteraciones de la conducción: bloqueo de rama izquierda del haz de His, fácil de confundir con un infarto; la anamnesis es crucial para el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico topográfico: localización del infarto
La localización del infarto se determina según las derivaciones en las que se registran los cambios isquémicos y necróticos. La orientación de las derivaciones corresponde al triángulo de Einthoven y al sistema precordial:
- I, aVL — pared anterolateral del ventrículo izquierdo.
- II, III, aVF — pared inferior (posterior-diafragmática).
- V1–V2 — tabique interventricular y cavidades derechas.
- V3–V4 — pared anterior y apex.
- V5–V6 — pared lateral del ventrículo izquierdo.
- V7–V9 (derivaciones adicionales) — regiones posterobasales.
Localizaciones típicas: infarto anteroseptoapical (V1–V4), posterobasal (V7–V9 con depresión recíproca en V1–V3), posterolateral y anterolateral (V5–V6 en combinación con I y aVL o II, III, aVF). Cuando se compromete un gran número de derivaciones, se habla de un infarto de miocardio extenso.
Observaciones prácticas
El patrón electrocardiográfico del infarto rara vez es «de libro»: los estadíos se solapan, los signos pueden ser tenues y los bloqueos de rama del haz de His enmascaran los cambios típicos. Por ello, el diagnóstico siempre se basa en la correlación entre el ECG, el cuadro clínico y los marcadores de laboratorio. La localización exacta del infarto mediante ECG tiene un valor práctico limitado y requiere una experiencia considerable en el análisis de trazos reales.
Puntos clave
- El infarto de miocardio en el ECG es una combinación de isquemia, lesión y necrosis.
- Signos de procesos transmurales: onda T coronaria, elevación del ST, complejo QS.
- Cuatro estadíos — hiperagudo, agudo, subagudo, de cicatrización — que difieren en el tiempo y en la combinación de signos.
- La onda Q patológica persiste de por vida como marcador de cicatriz.
- El infarto no Q se diagnostica mediante la elevación/depresión del ST, la inversión de la T y las troponinas.
- La depresión del ST suele ser un reflejo recíproco de la elevación en las derivaciones opuestas.
- La localización se determina por grupos de derivaciones: anterior, septal, lateral, inferior, posterobasal.
- El diagnóstico definitivo requiere contrastar el ECG con la clínica y los datos de laboratorio.