Paso 1. Determinación de la frecuencia cardíaca
El análisis del ECG comienza con el cálculo de la FC. Existen dos métodos de cálculo.
- Método de cálculo de ondas R: en la tira inferior larga (ritmograma), se cuenta el número de complejos QRS y se multiplica por 6. El método es aplicable al registro estándar de 10 segundos.
- Método de división: a una velocidad de 25 mm/s, el número 300 se divide entre el número de cuadros grandes entre dos ondas R adyacentes; a una velocidad de 50 mm/s, se divide entre 600.
La tarea principal de este paso es clasificar el ritmo como taquicardia (más de 100 lpm) o bradicardia (menos de 60 lpm). De esta división depende todo el algoritmo posterior.
Paso 2. Taquicardia: anchura del QRS y regularidad del ritmo
En la taquicardia se evalúa la anchura del complejo QRS: estrecho (menos de 120 ms, es decir, menos de 3 cuadros pequeños) o ancho (120 ms o más). A continuación, se determina la regularidad de los intervalos R–R.
QRS estrecho, ritmo regular: tres variantes:
- Taquicardia sinusal: onda P positiva en DII, negativa en aVR; cada onda P va seguida de un QRS.
- Aleteo auricular 2:1: FC característica de aproximadamente 150 lpm, ausencia de ondas P normales en DII, DIII, aVF, ondas F en diente de sierra; la relación de conducción se evalúa en V1.
- Taquicardia supraventricular paroxismal (AVNRT): sin ondas P visibles.
QRS estrecho, ritmo irregular:
- Fibrilación auricular: ondas f caóticas, ausencia de P.
- Aleteo auricular con bloqueo variable: ondas en diente de sierra, relación de conducción variable.
- Taquicardia auricular multifocal: ondas P de diferentes morfologías, a menudo asociada con EPOC.
QRS ancho, ritmo regular: taquicardia ventricular monomórfica. QRS ancho, ritmo irregular: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes, asociada a la prolongación del QT) o fibrilación ventricular con un trazado completamente caótico.
Paso 3. Bradicardia y evaluación del intervalo PR
En caso de bradicardia, se pasa directamente al intervalo PR. Si el PR está dentro de los límites normales, se trata de bradicardia sinusal. Si el PR es patológico, se diagnostican bloqueos auriculoventriculares.
- Bloqueo AV de primer grado: PR mayor de 200 ms (más de 5 cuadros pequeños), todas las ondas P se conducen, no hay pérdida de QRS.
- Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz I (con periodicidad de Samoilov–Wenckebach): prolongación progresiva del PR seguida de la pérdida de un QRS.
- Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz II: PR constante, con pérdida intermitente de QRS.
- Bloqueo AV de tercer grado (completo): las aurículas y los ventrículos se contraen de forma independiente, las ondas P y los complejos QRS no están relacionados.
Un intervalo PR acortado (menos de 120 ms) con onda delta y ensanchamiento del QRS es característico del síndrome de WPW (una variante de AVRT en presencia de taquicardia).
Paso 4. Eje eléctrico del corazón
El eje se determina a partir de las derivaciones I y aVF. La dirección de la onda principal del QRS en estas derivaciones define el cuadrante:
- QRS positivo (hacia arriba) en I y en aVF: eje normal.
- QRS positivo en I, negativo (hacia abajo) en aVF: se verifica la derivación II; si el QRS es positivo, el eje sigue siendo normal, y si es negativo, hay desviación del eje a la izquierda.
- QRS negativo en I, positivo en aVF: desviación del eje a la derecha.
- QRS negativo en I y en aVF: desviación extrema del eje.
Paso 5. Intervalo QT y ondas P
El intervalo QT se compara con el intervalo R–R: si el QT ocupa la mitad del R–R o más, está prolongado. La prolongación del QT aumenta el riesgo de *torsades de pointes*; las causas típicas son hipocalemia, hipomagnesemia, hipotermia y efectos farmacológicos. El acortamiento del QT se observa en la hipercalcemia.
El análisis de la onda P se realiza en la derivación II y en V1.
- P mitrale (hipertrofia auricular izquierda): onda P bifídica en II, onda P bifásica en V1 con predominio de la fase negativa.
- P pulmonale (hipertrofia auricular derecha): onda P alta y picuda en la derivación II, asociada a hipertensión pulmonar.
Paso 6. Complejo QRS: bloqueos e hipertrofias
Las derivaciones clave son V1, V2, V5 y V6.
- Bloqueo de rama izquierda del haz de His: onda S profunda en V1–V2, onda R mellada o en forma de M en V5–V6.
- Bloqueo de rama derecha del haz de His: complejo tipo rSR' en V1, onda S ancha en V5–V6.
- Bloqueo completo: QRS mayor de 120 ms; bloqueo incompleto: QRS de anchura normal con una morfología característica.
Hipertrofia ventricular izquierda: se determina mediante el índice de Sokolow–Lyon: la suma de la S en V1 y la R en V5 (o V6) es superior a 35 mm. Hipertrofia ventricular derecha: onda R alta en V1–V2 y onda S profunda en V5–V6.
Paso 7. Segmento ST y onda T
La evaluación del segmento ST se realiza a partir del punto J (la transición del QRS al ST).
Depresión del ST: puede ser horizontal, descendente o ascendente; las dos primeras son más específicas de isquemia. La depresión indica isquemia, angina inestable o NSTEMI (se diferencian mediante la troponina). Una depresión en cubeta («en bigote») es característica de la intoxicación por digital (digoxina); la depresión con descenso de la T se encuentra en la hipocalemia.
Elevación del ST:
- Cóncava («en sonrisa»): pericarditis, repolarización precoz; en la pericarditis la elevación es difusa, a menudo acompañada de depresión del PR.
- Convexa («en cara triste»), localizada: STEMI agudo.
Localización del infarto según la elevación del ST:
- V1–V4: infarto de miocardio anterior;
- II, III, aVF — infarto inferior;
- I, aVL, V5, V6: infarto lateral.
La onda T puede estar invertida (reperfusión, isquemia) o hiperaguda (alta y picuda, signo precoz de isquemia y precursor de la elevación del ST). Las ondas T altas y puntiagudas también son características de la hipercalemia.
Puntos clave
- El algoritmo de interpretación del ECG consta de 7 pasos secuenciales: FC, ritmo/QRS, eje, intervalos PR y QT, onda P, complejo QRS y segmento ST.
- El cálculo de la FC determina la siguiente rama del algoritmo: la taquicardia requiere analizar la anchura del QRS, y la bradicardia, evaluar el PR.
- La combinación de la anchura del QRS y la regularidad del ritmo en la taquicardia abarca las principales arritmias de urgencia.
- Los bloqueos AV se dividen según el comportamiento del PR y la presencia de complejos QRS ausentes en primer, segundo (Mobitz I y II) y tercer grado.
- El eje cardíaco se determina rápidamente mediante la dirección del QRS en I y aVF sin necesidad de trazar triángulos.
- La P mitrale y la P pulmonale en la derivación II y V1 indican hipertrofia auricular izquierda y derecha, respectivamente.
- Un índice de Sokolow–Lyon superior a 35 mm confirma la hipertrofia ventricular izquierda.
- Una elevación del ST convexa y localizada es signo de STEMI; la localización del infarto se determina por el grupo de derivaciones con elevación.