Enfoque sindrómico para la lectura del ECG
El aprendizaje del electrocardiograma en los estudiantes suele estancarse en la etapa en que se memoriza el algoritmo clásico de interpretación, pero al mirar el trazado no se sabe exactamente qué buscar. La solución es comenzar no por el algoritmo, sino por la comprensión de los síndromes que teóricamente se pueden observar en el ECG. El algoritmo es solo una herramienta para confirmar o descartar el síndrome sospechado.
En un trazado estándar se distinguen cuatro síndromes principales:
- Trastornos del ritmo (supraventriculares y ventriculares);
- Trastornos de la conducción (bloqueos);
- Isquemia, lesión y cambios postisquémicos;
- Hipertrofia de las cavidades cardiacas.
Trastornos del ritmo: la clave para las ondas P y QRS
La localización de la arritmia está directamente relacionada con qué elemento del complejo está deformado. La onda P refleja la contracción auricular, por lo que en los trastornos supraventriculares es la que se altera: la P desaparece, se deforma o cambia de polaridad. La ausencia de la onda P indica con mayor frecuencia una fibrilación auricular.
El complejo QRS refleja la contracción ventricular. Si es ancho, deformado o «mutilado», se trata de un trastorno del ritmo ventricular. La fibrilación ventricular es imposible de confundir: los complejos son tan caóticos que el trazado pierde por completo su aspecto habitual. Por esta razón, la evaluación del ritmo es la primera en el algoritmo; la ausencia de la onda P o una deformación grave del QRS exigen acciones inmediatas.
Bloqueos: importancia de la duración de los intervalos
Los trastornos de la conducción a menudo no se pueden ver «a simple vista». Se detectan por la duración de los intervalos y complejos: PQ, QRS. Contar los cuadritos en la tira y convertirlos en segundos es una parte obligatoria del análisis. Muchos bloqueos auriculoventriculares se diagnostican exclusivamente por la prolongación del intervalo PQ, y los intraventriculares por el ensanchamiento del QRS. Sin una regla o el conteo de cuadritos, estos diagnósticos pasan desapercibidos.
Isquemia y lesión miocárdica
Para evaluar los cambios isquémicos, es fundamental saber qué ondas son normalmente positivas y cuáles negativas en cada derivación. El elemento clave es el segmento ST, que refleja el periodo en que los ventrículos son completamente alcanzados por la excitación. Cualquier desviación del ST (elevación, depresión) indica un SCA, infarto de miocardio o cambios postisquémicos. El diagnóstico topográfico del infarto (anterior, posterior, lateral) se basa en el análisis de las derivaciones donde se registran los cambios del ST y de la onda T.
Hipertrofia y eje eléctrico del corazón
La evaluación básica de la hipertrofia se realiza a través del eje eléctrico del corazón (EEC). El eje se desplaza hacia donde hay mayor masa de cardiocitos. En la hipertrofia ventricular izquierda el eje se desvía a la izquierda, y en la hipertrofia derecha, a la derecha. Pauta para la posición normal del eje: la onda R es máxima en la II derivación estándar. Si la R más alta está en la I derivación, es una desviación a la izquierda; si está en la III, a la derecha.
Aplicación del algoritmo de interpretación
Comprendiendo los síndromes, el algoritmo clásico funciona de manera lógica y consciente:
- Ritmo. ¿Hay una onda P antes de cada QRS? Si es así, el ritmo es sinusal; si no, no lo es. La ausencia de P genera sospechas de inmediato.
- FC. A una velocidad de registro de 25 mm/s: se divide 300 entre el número de cuadros grandes entre R-R (teniendo en cuenta los incompletos). A una velocidad de 50 mm/s se divide entre 600. Se consideran las fracciones de los cuadros.
- EEC. Evaluación rápida de la hipertrofia según la derivación con la R máxima.
- Ondas e intervalos. P — aurículas, QRS — ventrículos, PQ — conducción, ST — isquemia.
Adicionalmente, ante la sospecha de TEP, se busca el síndrome SI–QIII–TIII, signos de sobrecarga de cavidades derechas y bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His. En la intoxicación digitálica son características la depresión en artesa del ST, el acortamiento del QT y diversos trastornos del ritmo y de la conducción.
Puntos clave
- En el ECG se distinguen cuatro síndromes: trastornos del ritmo, bloqueos, isquemia e hipertrofia.
- La onda P es el indicador de los trastornos auriculares, y el QRS, de los ventriculares.
- La ausencia de P corresponde más frecuentemente a la fibrilación auricular.
- Los bloqueos se detectan por la duración de los intervalos PQ y QRS.
- El segmento ST es el marcador principal de isquemia e infarto de miocardio.
- El eje eléctrico se desplaza hacia el ventrículo hipertrofiado.
- La FC se calcula como 300/n o 600/n de los cuadros grandes entre R-R, dependiendo de la velocidad de la tira.
- El algoritmo de interpretación solo es eficaz si se comprende qué síndrome se está buscando.