Topografía de las derivaciones y triángulo de Einthoven
Para interpretar cualquier cambio focal o hipertrófico, es necesario tener una idea clara de qué derivación «observa» las cavidades cardíacas derechas y cuál las izquierdas. Basándose en el triángulo de Einthoven y la disposición de los electrodos aumentados y precordiales, las derivaciones se distribuyen de la siguiente manera:
- Cavidades cardíacas derechas: III, aVF, V1, V2.
- Cavidades cardíacas izquierdas: I, aVL, V5, V6.
Las derivaciones precordiales V1–V2 se proyectan anatónicamente sobre la mitad derecha del tórax, y V5–V6 sobre la izquierda, lo que determina su «zona de responsabilidad». El conocimiento de estos dos conjuntos permite interpretar prácticamente cualquier cambio ECG local, desde los bloqueos de rama del haz de His hasta alteraciones isquémicas focales e hipertrofias.
Bloqueos del sistema de conducción
Los bloqueos se producen a distintos niveles del sistema de conducción: nodo sinusal, vías interauriculares (haz de Bachmann), nodo AV, tronco y ramas del haz de His.
- Bloqueo sinoauricular. El impulso no sale del nodo sinusal hacia las aurículas. En el ECG se produce una pausa que elimina un ciclo cardíaco completo: faltan la onda P y el complejo QRST.
- Bloqueo intraauricular. La conducción retardada a través de las aurículas se manifiesta como una prolongación (ensanchamiento) de la onda P.
- Bloqueo AV de primer grado. Retraso en la conducción a través de la unión AV: prolongación persistente del intervalo PQ con complejos conservados.
- Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz I (con fenómeno de Wenckebach). Prolongación progresiva del intervalo PQ de ciclo a ciclo, seguida de la pérdida del complejo QRST. La onda P se conserva, ya que la despolarización auricular no está alterada.
- Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz II. El intervalo PQ está prolongado de forma fija, con pérdida intermitente de complejos QRST sin prolongación previa del PQ.
- Bloqueo AV de tercer grado (completo). El impulso no se conduce a través de la unión AV; las aurículas y los ventrículos funcionan cada uno con su propio ritmo: las ondas P se registran de forma independiente de los complejos QRST.
Bloqueos de rama del haz de His
El signo clave de un bloqueo completo de rama es el ensanchamiento del complejo QRS a más de 0,12 s y la característica morfología en M de la onda R. Para determinar el lado de la lesión se utiliza la ya conocida regla de las derivaciones:
- Bloqueo de rama derecha: QRS con morfología en M en III, aVF, V1, V2.
- Bloqueo de rama izquierda: imagen especular: alteraciones en I, aVL, V5, V6.
En V1–V2, durante el bloqueo de rama izquierda, a menudo se registra un complejo de tipo QS, el cual es importante no confundir con el de un infarto. La depresión del segmento ST en los bloqueos completos refleja alteraciones secundarias de la repolarización y por sí sola no indica isquemia.
Hipertrofia como adaptación miocárdica
La hipertrofia es el aumento de la capa muscular del miocardio en respuesta a una sobrecarga crónica. A diferencia de los músculos esqueléticos, en el corazón la red vascular crece más lentamente de lo que aumenta la masa muscular, por lo que en la hipertrofia patológica se forman zonas de isquemia relativa: una discrepancia entre el flujo sanguíneo y las demandas del miocardio. La isquemia se manifiesta principalmente como una alteración de la repolarización.
A nivel electrocardiográfico, la zona hipertrofiada produce dos efectos: aumento de la actividad eléctrica (incremento de la amplitud de la onda correspondiente) y retraso en la conducción (ensanchamiento de la onda). Al mismo tiempo, el diagnóstico electrocardiográfico de las hipertrofias tiene un valor limitado: el método de elección es la ecocardiografía, mientras que el ECG se utiliza como una herramienta orientativa.
Hipertrofia auricular
Las aurículas tienen una capacidad limitada de hipertrofia y pasan rápidamente a la fase de dilatación, por lo que los signos electrocardiográficos de hipertrofia auricular son importantes como marcadores precoces de enfermedad.
- Hipertrofia auricular izquierda. Se alarga y amplifica la fase auricular izquierda (segunda) de la onda P: se forma una P mellada y ancha (P mitral) en I, II, aVL, V5, V6.
- Hipertrofia auricular derecha. Se amplifica la fase auricular derecha (primera): la onda P se vuelve alta y picuda, pero no prolongada (P pulmonar) en II, III, aVF y a veces en V1–V2.
Normalmente se puede registrar una onda P bifásica en V1; en la patología de la aurícula izquierda, aparece una onda P mellada en las derivaciones izquierdas, y la combinación de signos de ambas hipertrofias indica una sobrecarga biauricular.
Hipertrofia ventricular
El ventrículo izquierdo posee la mayor reserva de hipertrofia: su pared puede duplicar casi su grosor en comparación con la norma (~2,5 mm). Signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda:
- Ondas R altas en las derivaciones izquierdas: I, aVL, V5, V6.
- Ondas S profundas en las derivaciones derechas: V1, V2 (reflejo especular).
- Aumento del tiempo de deflexión intraseptoide en V5, V6 superior a 0,05 s (desde el inicio de la onda Q hasta el pico de la R).
La hipertrofia ventricular derecha presenta una imagen especular: R alta en V1, V2 y S profunda en V5, V6. Clínicamente se observa principalmente en niños con cardiopatías congénitas (en particular, afectación de la válvula tricúspide), en pacientes con endocarditis infecciosa de cavidades derechas (incluyendo usuarios de drogas por vía intravenosa), así como en pacientes cardiológicos graves con remodelación cardíaca ya establecida. Para la verificación de hipertrofias y dilataciones, la ecocardiografía es prioritaria, y el ECG desempeña solo un papel auxiliar.
Puntos clave
- Las cavidades cardíacas derechas se reflejan en III, aVF, V1, V2; las izquierdas, en I, aVL, V5, V6.
- El bloqueo SA se manifiesta por la pérdida de un ciclo cardíaco completo, y el intraauricular, por el ensanchamiento de la onda P.
- Bloqueo AV de primer grado: prolongación persistente del PQ; Mobitz I de segundo grado: fenómeno de Wenckebach; tercer grado: disociación completa entre P y QRST.
- Bloqueo completo de rama del haz de His: QRS > 0,12 s, R en M; el lado afectado se determina por las derivaciones «derechas» o «izquierdas».
- La hipertrofia miocárdica se acompaña de isquemia relativa debido al retraso en el crecimiento vascular.
- P mitral (mellada y ancha): signo de hipertrofia auricular izquierda; P pulmonar (alta y picuda): de la derecha.
- Hipertrofia ventricular izquierda: R alta en V5, V6, S profunda en V1, V2, tiempo de deflexión intraseptoide > 0,05 s.
- El diagnóstico definitivo de hipertrofias y dilataciones se realiza mediante ecocardiografía y no mediante ECG.