Standardprojektionen und Schattenanatomie
Für eine vollständige Beurteilung der Herzstrukturen wird die Röntgenaufnahme in drei Basispositionen (Einstellungen) durchgeführt:
- Direkte (antero-posteriore) Projektion: Frontalaufnahme zur Beurteilung der Querausdehnung und Konfiguration.
- Rechte Schrägprojektion (Right Anterior Oblique, RAO): Der Patient steht im 45°-Winkel mit der rechten Schulter zum Detektor.
- Linke Schrägprojektion (Left Anterior Oblique, LAO): Der Patient ist im 45°-Winkel mit der linken Schulter zum Detektor gedreht.
In der p.a.-Projektion wird der Herzschatten von spezifischen Bögen gebildet. Der rechte Rand wird durch zwei Bögen gebildet: den oberen (Aortenbogen) und den unteren (rechtes Atrium). Von größter diagnostischer Bedeutung ist der linke Rand, der im Normalfall aus vier Bögen besteht (von oben nach unten):
- Erster Bogen: Aortenbogen und Beginn des aszendierenden Teils.
- Zweiter Bogen: Truncus pulmonalis.
- Dritter Bogen: Herzohr des linken Vorhofs.
- Vierter Bogen: Linker Ventrikel.
Konturformung in Schrägprojektionen
Für die topische Diagnostik ist es notwendig zu verstehen, welche Strukturen in Schräglagen den Kontur bilden:
- In der rechten Schrägprojektion (RAO): Den vorderen Kontur des Schattens bilden die Aorta ascendens, der Conus pulmonalis sowie beide Ventrikel (rechts und links). Der hintere Rand wird durch die Aorta und beide Vorhöfe gebildet.
- In der linken Schrägprojektion (LAO): Ventral sind die Vena cava superior, die Aorta ascendens und die rechten Herzabschnitte (Vorhof und Ventrikel) sichtbar. Den dorsalen Kontur bilden in dieser Position die Aorta descendens und die linken Herzhöhlen (Vorhof und Ventrikel).
Pathologische Herzkonfigurationen
Die Veränderung der Bogengeometrie infolge von Kammerdilatationen führt zur Ausbildung spezifischer Silhouetten:
- Mitralkonfiguration: Entsteht bei pulmonaler Hypertonie durch Vergrößerung des linken Vorhofs und Dilatation des Truncus pulmonalis. Im Röntgenbild zeigt sich eine Verlängerung und Vorwölbung des 2. und 3. Bogens des linken Konturs. Visuell äußert sich dies in einer Verflachung des Winkels zwischen den Bögen (die Herztaille verschwindet).
- Aortale Konfiguration: Entsteht bei gleichzeitiger Erweiterung der Aorta (1. Bogen) und Vergrößerung des linken Ventrikel (4. Bogen). Zwischen ihnen bildet sich eine tiefe Einziehung — die „betonte Taille“ des linken Konturs.
- Trapezförmige (dreieckige) Form: Ist durch eine gleichmäßige Vergrößerung aller Abschnitte und den Verlust einer klaren Bogengliederung gekennzeichnet. Dies ist typisch für diffuse Myokarderkrankungen oder Flüssigkeitsansammlungen in der Perikardhöhle (Perikarderguss).
Anzeichen einer Vergrößerung einzelner Herzhöhlen
Zur Objektivierung der Maße wird der kardiothorakale Index (KTI) verwendet — das Verhältnis des maximalen Querdurchmessers des Herzschattens zum maximalen inneren Querdurchmesser des Thorax. Ein KTI von über 50% weist auf eine Kardiomegalie hin.
Die Vergrößerung spezifischer Herzhöhlen äußert sich durch folgende Zeichen:
- Rechter Vorhof: Verlagerung des rechten Herzschattenrandes nach rechts in der direkten Projektion.
- Linker Vorhof: Vorwölbung des linken Konturs auf Höhe des zweiten Bogens. Zur Präzisierung wird eine Ösophagusdarstellung (Kontrastierung) in der rechten Schrägprojektion herangezogen: Eine isolierte Vergrößerung verlagert die Speiseröhre nach dorsal über einen Bogen mit kleinem Radius (4–6 cm), während eine kombinierte Vergrößerung von Vorhof und linkem Ventrikel über einen Bogen mit großem Radius (über 6 cm) erfolgt.
- Rechter Ventrikel: Am besten in Schrägprojektionen durch die Einengung des retrosternalen Raumes (zwischen Herz und Sternum) zu beurteilen.
- Linker Ventrikel: In der direkten Projektion verlagert sich der untere Teil des linken Konturs nach außen (links).
Methodische Grenzen und Diagnostik von Verkalkungen
Die Röntgenaufnahme detektiert Wandverdickungen gut, wenn diese mit einer Dilatation einhergehen. Bei konzentrischer Hypertrophie (Verkleinerung des Hohlraums bei Wandverdickung) verändern sich die Herzgrenzen nicht. Zudem kann eine Rotation des Herzens um die vertikale Achse die Differenzialdiagnostik erschweren, da dies die Projektionsmaße verzerrt.
Die Methode ist jedoch äußerst hilfreich zum Nachweis von Verkalkungen, welche Marker schwerer organischer Pathologien darstellen:
- Koronararterien: Verkalkungen weisen auf eine ausgeprägte Atherosklerose hin.
- Aortenklappe: Verkalkungen treten bei 90% der Patienten mit Aortenstenose auf (zur Visualisierung sind Schrägprojektionen zwingend erforderlich, da die Klappe in der p.a.-Projektion durch die Wirbelsäule überdeckt wird).
- Perikard: Kalziumeinlagerungen in den Blättern bilden das sogenannte „Panzerherz“.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Welche Strukturen bilden den rechten Herzrand in der direkten Projektion?
Der rechte Rand des Herzschattens in der p.a.-Projektion wird durch den oberen und unteren Bogen sowie anatomische Strukturen der rechten Begrenzung gebildet.
Entsprechend dem Röntgenbefund unterscheidet man:
- Oberer Bogen — Aortenbogen.
- Unterer Bogen — rechter Vorhof.
Anatomisch wird die rechte Herzgrenze durch die Vena cava superior und den Rand des rechten Vorhofs gebildet. Auf die vordere Brustwand projiziert sie sich vom oberen Rand des Knorpels der II. Rippe (Ansatzstelle am Sternum rechts) bis zum oberen Rand des Knorpels der III. Rippe und verläuft dann bogenförmig von der III. bis zur V. Rippe, 1–2 cm entfernt vom rechten Rand des Sternums. Bei pathologischer Vergrößerung des rechten Vorhofs zeigt sich in der direkten Projektion eine Verlagerung des rechten Herzschattenrandes nach rechts.
Um sich die Bögen des linken Konturs von oben nach unten in der direkten Projektion zu merken, verwenden Sie die Eselsbrücke A-L-V-V: Aorta (1. Bogen), Lungenstamm (2. Bogen), Vorhof links (3. Bogen), Ventrikel links (4. Bogen).
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Warum können die Herzmaße im Röntgenbild bei einer Aortenstenose normal sein?
Bei einer Aortenklappenstenose entwickelt sich häufig eine konzentrische Hypertrophie des linken Ventrikel. Die Wände verdicken sich nach innen zum Lumen hin, während die äußere Konfiguration und die Grenzen des Herzschattens unverändert bleiben.
Wie unterscheidet man eine isolierte Vergrößerung des linken Vorhofs von einer kombinierten mit dem linken Ventrikel?
Hierfür wird eine Aufnahme in der rechten Schrägprojektion mit Ösophaguskontrastierung angefertigt. Eine isolierte Vergrößerung verlagert die Speiseröhre in einem Bogen mit kleinem Radius (4–6 cm), eine kombinierte in einem Bogen mit großem Radius (über 6 cm).
Was bedeutet das Auftreten einer „trapezförmigen“ Herzkonfiguration?
Dies ist ein Zeichen für eine gleichmäßige Erweiterung aller Grenzen und die Abflachung der Bögen. Meistens weist ein solches Bild auf eine Flüssigkeitsansammlung im Perikard (Perikarderguss) oder eine schwere diffuse Myokarderkrankung hin.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Digitale Subtraktionsangiographie als nicht-invasive Alternative zur Katheteruntersuchung
- Spezifische EKG-Veränderungen bei Elektrolytstörungen (Hyperkaliämie, Hypokaliämie)
- Einfluss von Herzglykosiden auf das EKG und deren arrhythmogene Wirkung
- Cerebrale EKG-Veränderungen bei akuten ZNS-Pathologien
Arbeiten Sie das Thema komplett im Kurs „Propädeutik“ durch
Hier ist die Zusammenfassung. Im Kurs finden Sie alles, was in Vorlesung und Prüfung gefragt wird.
- Komplettes Skript zum Thema „Röntgenuntersuchung des Herzens“ und 3.152 weitere Seiten des Fachbereichs
- Aufgaben und Tests nach jedem Thema – wie beim Kolloquium
- Der KI-Tutor beantwortet Ihre Fragen zum Thema jederzeit
- 113 Videolektionen zum Fach
Weitere Themen des Bereichs „Kardiovaskuläres System“
Das Material wurde von Dozenten von WhiteCoat Pro nach dem Lehrplan medizinischer Hochschulen erstellt. Es hat Bildungscharakter.