Entstehungsmechanismen
Ein pathologisches Schallphänomen in der Phase der Ventrikelentspannung entsteht bei zwei klassischen hämodynamischen Situationen:
- Atrioventrikularklappenstenose. Blut muss durch eine enge Öffnung in den Ventrikel gepresst werden (Beispiel: Mitralklappenstenose). Der Strom verstärkt sich besonders während der Vorhofsystole.
- Semilunarklappeninsuffizienz. Die Taschenklappen schließen sich nicht vollständig, und ein Teil des Blutes fließt aus der Aorta oder dem Truncus pulmonalis in die Ventrikel zurück (Regurgitation).
Klassifikation nach Diastolephasen
Die Diastole dauert eine gewisse Zeit, und das Geräusch kann verschiedene Abschnitte davon einnehmen:
- Frühdiastolisch (protodiastolisch). Treten direkt nach dem 2. Ton auf und klingen vor dem 1. Ton ab. Typisch für den Rückstrom durch defekte Semilunarklappen (Aorteninsuffizienz).
- Mitteldiastolisch (mesodiastolisch). Werden mit einer kurzen Pause nach dem 2. Ton registriert. Typisch für den turbulenten Strom durch die AV-Öffnungen. Können abklingen oder in die Spätphase übergehen.
- Spätdiastolisch (präsystolisch). Beginnen in der Diastolenmitte und klingen bis zum 1. Ton fort. Ihre Intensität nimmt durch die Vorhofsystole (Erhöhung der Flussgeschwindigkeit) zu.
Auskultationsbefund bei Hauptvitien
| Merkmal | Mitralklappenstenose | Aortenklappeninsuffizienz |
|---|---|---|
| Lokalisierung (Punctum maximum) | Herzspitze | 2. Interkostalraum rechts |
| Fortleitung | Fehlt | Erb-Punkt |
| Klangfarbe | Rollend | Hauchend |
| Frequenz | Tief | Hoch |
| Auskultationstechnik | Mit der Trichterseite des Stethoskops, in Linksseitenlage, in Exspiration | Mit der Membran, sitzend mit Vorbeugung, in Exspiration |
| Begleitphänomene | Mitralöffnungston, schlappender 1. Ton | Hoher Pulsdruck, systolischer Ejektionston |
Spezifische diastolische Geräusche
Neben den typischen Bildern gibt es spezifische Phänomene:
- Graham-Steell-Geräusch. Dies ist ein protodiastolisches Geräusch, das im zweiten Interkostalraum links auskultiert wird. Es weist auf eine Pulmonalklappeninsuffizienz hin, die sich bei schwerer pulmonaler Hypertonie entwickelt hat (Dehnung des Fibroringes).
- Austin-Flint-Geräusch. Ein funktionelles Geräusch, das eine Mitralseneose imitiert (klingt an der Herzspitze, hat einen mesodiastolischen oder presistolischen Charakter). Es tritt bei schwerer Aortenklappeninsuffizienz auf: Der Regurgitationsstrom trifft auf das vordere Mitralsegel, drängt dieses zurück und erzeugt so eine relative Stenose der AV-Klappe. Die Segel selbst sind dabei nicht verändert.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Bei welchen anderen Vitien außer der Mitralklappenstenose kann ein mesodiastolisches Geräusch auftreten?
Neben der organischen Mitralklappenstenose kann ein mesodiastolisches Geräusch bei Aorten- und Mitralinsuffizienz sowie bei Klappenprothesenpathologien auskultiert werden.
- Ausgeprägte Mitralklappeninsuffizienz — es entsteht ein funktionelles, kurzes mesodiastolisches Geräusch (Coombs-Geräusch), bedingt durch eine relative Stenose der linken atrioventrikulären Öffnung.
- Ausgeprägte Aortenklappeninsuffizienz — es bildet sich ein funktionelles mesodiastolisches oder präsystolisches Geräusch (Austin-Flint-Geräusch), das mit einer relativen Lumenverengung durch den Aufprall des regurgitierenden Blutes auf das Mitralsegel zusammenhängt.
- Mitralklappenprothesenthrombose — Auftreten eines frühen mesodiastolischen Geräuschs.
- Bioprothesendysfunktion — ein frühes mesodiastolisches Geräusch entsteht bei Verwachsung der Segel und Bildung einer Prothesenstenose.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Kann ein diastolisches Geräusch bei einem gesunden Menschen funktionell sein?
Nein, das Auftreten eines Geräuschs in der Diastole ist immer ein Zeichen einer organischen Läsion (Pathologie). Nur Systolika können funktionell sein.
Warum verstärkt sich das Geräusch bei Mitralklappenstenose vor dem 1. Ton?
Diese präsystolische Verstärkung ist mit der Vorhofsystole verbunden. Am Ende der Diastole kontrahiert sich der Vorhof und erhöht dabei die Geschwindigkeit und Turbulenz des Blutflusses durch die verengte Öffnung.
Wie wird ein leises Aorteninsuffizienzgeräusch richtig auskultiert?
Es sollte ein Stethoskop mit Membran verwendet werden (hochfrequentes Geräusch). Der Patient sollte sitzen, sich nach vorne beugen und den Atem in Exspiration anhalten.
Worin besteht das Wesen des Austin-Flint-Phänomens?
Es handelt sich um die Entstehung einer relativen Mitralklappenstenose ohne organische Schädigung der Klappe selbst. Der Blutstrahl aus der Aorta drängt das Mitralsegel zur Seite und behindert den normalen Blutfluss aus dem Vorhof.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Hämodynamik bei Mitralklappenstenose
- Hämodynamik bei Aorteninsuffizienz
- Differentialdiagnostik der organischen und relativen Mitralklappenstenose
- Ursachen und Folgen der pulmonalen Hypertonie (im Kontext des Graham-Steell-Geräuschs)
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