Methodik und Instrumente
Für eine qualitativ hochwertige Auskultation sind absolute Ruhe und die korrekte Handhabung der Instrumente erforderlich. Bei starker Behaarung wird empfohlen, die Haut des Patienten mit Seifenwasser oder Wasser zu benetzen, um Knistergeräusche zu vermeiden, die Rasselgeräusche oder Herzgeräusche imitieren können.
- Stethoskop (Membran): Wird zur Beurteilung hochfrequenter Geräusche verwendet. Dazu gehören der 1. und 2. Ton, Perikardreiben sowie Geräusche bei Aorten- oder Mitralklappeninsuffizienz. Regel: Die Membran muss fest auf den Thorax gedrückt werden.
- Stethoskop (Trichter/Glocke): Wird für niedrigfrequente Geräusche (3. und 4. Ton, Geräusch bei Mitralstenose) eingesetzt. Regel: Der Trichter wird leicht aufgesetzt. Ein starker Druck spannt die Haut, die daraufhin wie eine Membran wirkt und die benötigten tiefen Frequenzen abtrennt.
Die Grundposition des Patienten ist die Rückenlage. Zum Nachweis versteckter akustischer Phänomene werden zusätzliche Positionen genutzt: die Linksseitenlage (verbessert die Auskultation der Mitralklappe), Bauchlage, im Sitzen, im Stehen sowie nach körperlicher Belastung oder bei Atemanhalten.
Topographie der wichtigsten Auskultationspunkte
Die Auskultation erfolgt in einer strengen, an knöchernen Orientierungspunkten ausgerichteten Reihenfolge. Die Lokalisation des Geräusches hängt von der Richtung des Blutstroms und nicht von der anatomischen Projektion der Klappe ab.
- Mitralklappe (1. Punkt): Herzspitze — 5. Interkostalraum links, 1–1,5 cm medial der linken Medioklavikularlinie (linea medioclavicularis sinistra).
- Aortenklappe (2. Punkt): 2. Interkostalraum rechts am rechten Sternrand.
- Pulmonalklappe (3. Punkt): 2. Interkostalraum links am Sternrand.
- Trikuspidalklappe (4. Punkt): Unterer Teil des Sternumkörpers, am Ansatz des Processus xiphoideus.
- Erb-Punkt (5. Punkt): 3. Interkostalraum links am Sternrand. Dies ist eine zusätzliche Zone zur Beurteilung der Aortenklappe (hier ist das diastolische Geräusch bei einer Aorteninsuffizienz am deutlichsten zu hören).
Normale Herztöne: 1. und 2. Ton
Beim gesunden Menschen sind zwei Haupttöne zu hören. Der Mechanismus ihrer Entstehung ist mit Schwingungen des Klappenapparats und der Myokardkontraktion verbunden.
1. Ton (systolisch): Entsteht zu Beginn der Ventrikelsystole (in der Phase der anometrischen Anspannung). Er fällt zeitlich mit dem Schluss der Atrioventrikularklappen und der Myokardkontraktion zusammen. Er hat vier Komponenten:
- Klappenkomponente (Hauptkomponente): Anspannung des elastischen Gewebes der geschlossenen Segel.
- Muskelkomponente: Schwingungen des Ventrikelmyokards bei der Anspannung.
- Vaskuläre Komponente: Schwingungen der Wände von Aorta und Truncus pulmonalis.
- Atriale Komponente: Kontraktion der Vorhöfe.
An der Herzspitze ist der 1. Ton am besten zu hören (die Mitralkomponente dominiert).
2. Ton (diastolisch): Entsteht zu Beginn der Diastole durch das Zuschlagen der Taschenklappen (Aorten- und Pulmonalklappe). Er ist an der Herzbasis (im 2. Interkostalraum) lauter.
Die Töne lassen sich anhand der Pausen unterscheiden: Zwischen dem 1. und 2. Ton befindet sich die kurze systolische Pause, zwischen dem 2. und dem folgenden 1. Ton die lange diastolische Pause.
Veränderung der Lautstärke des 1. Tons
Pathologische Veränderungen des 1. Tons (Verstärkung oder Abschwächung) werden ausschließlich an der Herzspitze beurteilt.
Abschwächung des 1. Tons:
- Klappenfaktor: Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz. Die Segel schließen nicht dicht, es gibt keine Phase geschlossener Klappen, wodurch die Klappenkomponente reduziert wird.
- Muskelfaktor: Schwere Herzinsuffizienz (die verminderte Myokardkontraktilität verringert die Muskelkomponente).
Verstärkung des 1. Tons:
- Klappenbedingte Ursachen: Bei Mitralstenose wird der 1. Ton „paukenartig“ (klingend). Wegen der verkürzten Diastole ist die Ventrikelfüllung beeinträchtigt, und zu Beginn der Systole kommt es zu einer abrupten Myokardanspannung.
- Hämodynamische Ursachen: Erhöhtes Herzminutenvolumen (Tachykardie bei Belastung, Thyreotoxikose, Anämie). Die Austreibungsgeschwindigkeit des Blutes und die Kontraktionskraft nehmen zu.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Bei welchen Pathologien tritt eine Spaltung oder Aufteilung des zweiten Herztons auf?
Eine Spaltung oder Aufteilung des zweiten Herztons tritt bei einer Aortenklappenstenose auf. In diesem Fall kommt es zu einer paradoxen Spaltung, bei der die Aortenkomponente des Tons hinter der Pulmonalkomponente (dem Schluss der Pulmonalklappe) zurückbleibt. Dieses pathologische Symptom ist in der Regel in der Exspiration ausgeprägter. Normalerweise besteht der zweite Ton an der Herzbasis ebenfalls aus Aorten- und Pulmonalkomponente, aber erst bei deren getrennter Wahrnehmung wird eine Spaltung diagnostiziert.
Welches ist der Entstehungsmechanismus des dritten und vierten zusätzlichen Herztons?
Der dritte und vierte zusätzliche Herzton sind mit Veränderungen der Myokardeigenschaften verbunden: verminderte Kontraktilität, Dilatation des linken Ventrikels, Herzinsuffizienz.
- Dritter Ton — ein zusätzlicher Ton zu Beginn der Diastole nach dem 2. Ton; er bedingt den protodiastolischen Galopprhythmus. In schweren Fällen einer Dekompensation mit systolischer Dysfunktion kann ein protodiastolischer Galopprhythmus mit einem 3. Ton auskultiert werden.
- Vierter Ton — ein zusätzlicher Ton vor dem 1. Ton; er bedingt den präsystolischen Galopprhythmus. Bei einer Aortenstenose ist der pathologische 4. Ton im Stadium der Kompensation mit einer verstärkten Kontraktion des linken Vorhofs und einer verminderten Dehnbarkeit (Rigidität) des linken Ventrikels verbunden.
Worin unterscheiden sich organische Herzgeräusche von funktionalen?
Organische Herzgeräusche sind mit strukturellen Veränderungen verbunden, die den laminaren Blutstrom stören: Stenose, Klappeninsuffizienz oder anormale Shunts in den Septen. Pathologische Auswurfgeräusche treten bei organischen Klappenerkrankungen auf.
| Merkmal | Organische Geräusche | Funktionelle Geräusche |
|---|---|---|
| Ursache | Strukturelle Veränderungen: Stenose, Klappeninsuffizienz, anormale Shunts. | Relative Stenose ohne organische Verengung der entsprechenden Klappenöffnung; zudem sind diastolische funktionelle Geräusche bei Patienten mit Niereninsuffizienz bei gleichzeitiger Anämie beschrieben. |
| Beispiele | Pathologische Auswurfgeräusche bei Klappenvitien. | Austin-Flint-Geräusch, Coombs-Geräusch; diastolisches funktionelles Geräusch bei Niereninsuffizienz vor dem Hintergrund einer Anämie. |
Was sind die Ursachen für das Auftreten eines Systolikums an der Herzspitze?
Ein Systolikum an der Herzspitze entsteht infolge von Pathologien, die die normale Hämodynamik im Bereich der Mitralklappe während der Systole stören.
- Mitralklappeninsuffizienz — verursacht ein blasendes Pansystolikum aufgrund des Rückflusses von Blut (Regurgitation).
- Mitralklappenprolaps — geht mit einem Systolikum einher, das durch eine Regurgitation bei vorgewölbten Klappensegeln entsteht.
- Mitralstenose — nach aktuellen klinischen Daten ist ein Systolikum auch bei einer isolierten, reinen Stenose des linken Atrioventrikularostiums möglich.
Um bei beschleunigtem Rhythmus (Tachykardie), wenn sich die Pausen zwischen den Tönen einander angleichen, nicht den Überblick zu verlieren gilt: Der 1. Ton fällt immer mit dem Spitzenstoß oder der tastbaren Pulsation an der A. carotis zusammen.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Warum stimmen die Auskultationspunkte nicht mit der anatomischen Projektion der Klappen überein?
Weil sich die bei der Arbeit der Klappen entstehenden Schallphänomene am besten in Richtung des Blutstroms fortleiten. Genau in diesen entfernten Zonen ist die Lautstärke maximal.
An welchem Punkt sollte die Pathologie des II. Tons beurteilt werden?
Veränderungen des II. Herztons (seine Verstärkung, Abschwächung oder Spaltung) werden ausschließlich an der Herzbasis beurteilt, d. h. im II. Interkostalraum rechts und links des Sternums.
Wie unterscheidet sich die Spaltung des II. Tons von einem zusätzlichen Ton an der Herzspitze?
Ein zusätzlicher Ton unmittelbar nach dem II. Ton an der Herzspitze ist keine Spaltung, sondern ein zusätzlicher Ton (z. B. Mitralöffnungston). Eine echte Spaltung des II. Tons wird an der Herzbasis beurteilt.
Warum sind die Herztöne bei adipösen Patienten leiser?
Dies ist auf extrakardiale Faktoren zurückzuführen. Eine Zunahme der Dicke der Brustwand verschlechtert die Schalleitung vom Herzen zur Körperoberfläche. Derselbe Effekt wird durch Flüssigkeitsansammlungen und Lungenemphysem verursacht.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Komponentenzusammensetzung des I. Tons unter Norm- und Pathologiebedingungen
- Entstehungsmechanismus und Ursachen der Spaltung des II. Tons
- Zusätzliche Töne: Mitralöffnungston
- Einfluss extrakardialer Faktoren auf das Auskultationsbild
- Besonderheiten der Auskultation von Geräuschen in zusätzlichen Positionen (in Seitenlage, im Stehen)
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