Hämodynamische Mechanismen
Systolische Geräusche fallen immer mit der Phase der Ventrikelkontraktion zusammen. Je nach Richtung des Blutflusses werden zwei Hauptentstehungswege für das Geräusch unterschieden:
- Natürlicher Weg (Auswurfgeräusche): Das Blut überwindet unter Kraftaufwand eine Verengung in den Ausflussbahnen. Dies ist typisch für eine Aortenklappenstenose oder eine Pulmonalstenose.
- Zusätzlicher Weg (Regurgitationsgeräusche): Das Blut fließt aufgrund unvollständigen Schließens der atrioventrikulären Klappensegmente in die entgegengesetzte Richtung. Dies tritt bei Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz auf, was letztendlich zu einer Volumenbelastung der entsprechenden Vorhöfe führt.
Auswurfgeräusche (mesosystolische Geräusche)
Solche Geräusche haben einen an- und abschwellenden (crescendo-decrescendo) Charakter. Die Lautstärke erreicht ihren Höhepunkt in der Mitte der Systole. Ein wichtiges diagnostisches Merkmal ist das Vorhandensein einer Pause zwischen dem Ende des Geräuschs und dem 2. Herzton.
Ätiologisch werden sie unterteilt in physiologische (bei hyperdynamischem Kreislauf: Anämie, Fieber, Schwangerschaft, Thyreotoxikose), funktionelle (beschleunigter Fluss durch normale Klappen) und pathologische Geräusche.
Klinische Varianten pathologischer Auswurfgeräusche:
- Aortenstenose (Stenosis ostii aortae): raues Geräusch, das im 2. ICR rechts am besten ausgekultiert wird. Strahlt in die Halsschmerzen (bzw. Karotiden) und entlang dem linken Sternumrand aus. Wird von einem systolischen Schwirren («Katzenpüffern» bzw. Schwirren), einem Auswurf-Klick und einer Abschwächung des 2. Tones begleitet. Bei nachlassender Kontraktilität des linken Ventrikel kann das Geräusch leiser und schwächer werden.
- Pulmonalstenose (Stenosis arteriae pulmonalis): akustisch der Aortenstenose ähnlich, wird jedoch im 2. bis 3. ICR links ausgekultiert und in die linke Schulter fortgeleitet.
- Hypertrophe Kardiomyopathie (HKMP): bedingt durch die kräftige Kontraktion des hypertrophierten Myokards und eine dynamische Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes.
- Vorhofseptumdefekt (VSD): das Geräusch entsteht nicht durch den Defekt selbst (dort herrscht ein niedriger Druck), sondern durch die Überfüllung der rechten Herzhälfte und eine relative Pulmonalstenose.
Pansystolische und späte Geräusche
Pansystolische (holosystolische) Geräusche nehmen die gesamte Systole ein. Sie beginnen zusammen mit dem 1. Ton und dauern ohne Pausen bis zum 2. Ton an. Sie sind stets ein Zeichen von Pathologie.
- Mitralinsuffizienz: klassisches „hauchendes“ Geräusch an der Herzspitze (apex cordis), das in die Axilla (axilla) fortgeleitet wird. Kann von einer Abschwächung des 1. Tones und dem Auftreten eines 3. Tones begleitet sein.
- Trikuspidalinsuffizienz: wird über dem rechten Ventrikel am unteren Sternumrand ausgekultiert. Im Gegensatz zum Mitralvitium wird es nicht in die Axilla fortgeleitet und verstärkt sich bei der Inspiration.
- Ventrikelseptumdefekt (VSD): lautes, sehr raues Shunt-Geräusch am linken Sternumrand, begleitet von einem palpablen Schwirren.
Spätsystolische Geräusche treten in der zweiten Hälfte der Systole auf. Ein typisches Beispiel ist der Mitralklappenprolaps, bei dem verlängerte Sehnenfäden es den Segeln erlauben, sich in den Vorhof vorzuwölben. Auskultatorisch äußert sich dies durch einen systolischen Klick, auf den ein späten Regurgitationsgeräusch folgt.
Funktionstests
Zur Abklärung des Ursprungs eines Geräusches werden physische Manöver eingesetzt, welche die Hämodynamik verändern:
- Atemmanöver: beim Einatmen nimmt der venöse Rückstrom zu, wodurch sich Geräusche der rechten Herzhälfte (z. B. Trikuspidalinsuffizienz) verstärken.
- Isometrische Belastung (Handgriff): erhöht den peripheren Widerstand. Dadurch verstärken sich das Geräusch der Mitralregurgitation und das Geräusch beim VSD.
- Valsalva-Versuch und Aufstehen: vermindern den venösen Rückstrom und die Ventrikelfüllung. Verstärken spezifisch das Geräusch bei der hypertrophen Kardiomyopathie.
- Hocken: erhöht den venösen Rückstrom und die Nachlast, wodurch sich das Geräusch bei der HKMP abschwächt.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Was sind die Hauptursachen für das Entstehen einer Mitralklappeninsuffizienz?
Eine Mitralklappeninsuffizienz entsteht bei Schädigung jeglicher Elemente des Klappenapparats: der Segel, der Sehnenfäden, der Papillarmuskeln, des Fibrinrings (Anulus fibrosus) oder des Myokards des linken Ventrikel.
Zu den Hauptursachen gehören:
- Segelaffektion — rheumatisches Fieber (häufigste Ursache) und Mitralklappenprolaps.
- Sehnenfadenläsion — Ruptur infolge eines Thoraxtraumas oder im Rahmen einer infektiösen Endokarditis.
- Papillarmuskelaffektion — KHK (Muskeldysfunktion) und Myokardinfarkt (Rupturrisiko).
- Veränderungen des Fibrinrings und des linken Ventrikels — Dilatation (bei Marfan-Syndrom, dilatativer Kardiomyopathie) und Verkalkung bei älteren Menschen.
Wie verändern sich die Lautstärken verschiedener systolischer Geräusche beim Valsalva-Versuch?
Der Valsalva-Versuch reduziert den venösen Rückstrom und die Ventrikelfüllung, was zu einer Änderung der Geräuschlautstärke führt.
- Das Geräusch bei obstruktiver hypertropher Kardiomyopathie (subaortaler Stenose) verstärkt sich aufgrund der verminderten Ventrikelfüllung und der verstärkten Ausflusstraktobstruktion.
- Die Geräusche bei valvulärer Aortenstenose und Mitralinsuffizienz schwächen sich infolge des verringerten Blutflusses ab.
Welche Arten von systolischen Geräuschen werden nach ihrer Form im Phonokardiogramm unterschieden?
Im Phonokardiogramm werden folgende Formen systolischer Geräusche beschrieben:
- Spindelförmig (rhombenförmig) oder crescendo-decrescendo — charakteristisch für mesosystolische Auswurfgeräusche, zum Beispiel bei Aortenstenose und hypertropher Kardiomyopathie.
- Holosystolisch (pansystolisch, plateauartig) — charakteristisch für die Mitralinsuffizienz.
- Bei der Trikuspidalinsuffizienz füllt das pansystolische Geräusch die gesamte Systole aus und hat eine bandförmige Form.
- Beim Ventrikelseptumdefekt wird ein pansystolisches Geräusch hoher Amplitude beschrieben, das den gesamten Raum zwischen dem 1. und 2. Ton ausfüllt.
Zur Differentialdiagnose der HKMP: Manöver, die das Blutvolumen im Herzen reduzieren (Valsalva-Versuch, Aufstehen), verstärken dieses Geräusch paradoxerweise. Hocken (erhöhter Zufluss) schwächt es ab.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Wie unterscheidet man ein mesosystolisches Auswurfgeräusch von einem pansystolischen Geräusch?
Der Schlüsselunterschied ist die Beziehung zum 2. Ton. Beim Auswurfgeräusch gibt es immer eine kurze Pause vor dem Auftreten des 2. Tones. Pansystolische Geräusche gehen kontinuierlich in den 2. Ton über.
Warum ist bei einem Vorhofseptumdefekt (VSD) ein systolisches Geräusch zu hören?
Das Geräusch entsteht nicht durch den Blutfluss durch den Defekt selbst, sondern durch die Überfüllung der rechten Herzhälfte. Das überschüssige Volumen erzeugt beim Blutauswurf eine relative Pulmonalstenose.
Ist ein Systolikum an der Herzspitze spezifisch nur für eine Mitralinsuffizienz?
Nein. Moderne Daten zeigen, dass ein systolisches Geräusch an der Herzspitze auch bei reiner Mitralstenose möglich ist, was früher fälschlicherweise als Begleitinsuffizienz interpretiert wurde.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Besonderheiten der Phonokardiographie bei verschiedenen Herzvitien
- Differentialdiagnose physiologischer und funktioneller Geräusche
- Auskultatorisches Syndrom beim Mitralklappenprolaps
- Einfluss der Herzinsuffizienz auf die Charakteristika von Klappengeräuschen
- Beurteilung des systolischen Schwirrens («Katzenpüffern»)
Arbeiten Sie das Thema komplett im Kurs „Propädeutik“ durch
Hier ist die Zusammenfassung. Im Kurs finden Sie alles, was in Vorlesung und Prüfung gefragt wird.
- Vollständiger Leitfaden zum Thema „Systolische Geräusche“ und 3.152 weitere Seiten des Fachbereichs
- Aufgaben und Tests nach jedem Thema – wie beim Kolloquium
- Der KI-Tutor beantwortet Ihre Fragen zum Thema jederzeit
- 113 Videolektionen zum Fach
Weitere Themen des Bereichs „Kardiovaskuläres System“
Das Material wurde von Dozenten von WhiteCoat Pro nach dem Lehrplan medizinischer Hochschulen erstellt. Es hat Bildungscharakter.