Diastolische Zusatzherztöne
Zu den Schallphänomenen der Diastole gehören der Eröffnungston der atrioventrikulären Klappen und der III. Herzton.
Normalerweise öffnen sich die Segel der Mitralklappe zu Beginn der Diastole völlig lautlos. Bei einer Mitralklappenstenose verwachsen und sklerosieren die Segel jedoch, wodurch ihre Öffnung eingeschränkt wird. Der Aufprall des Blutstroms verursacht eine abrupte Vibration des gespannten Gewebes, wodurch der Eröffnungston (Opening Snap) entsteht. Dies ist ein hoher, spezifischer „klickender“ Ton, der kurz nach dem II. Ton folgt. Am besten ist er mit der Stethoskopmembran über der Herzspitze und etwas medial davon zu hören. Ein ähnliches, aber selteneres Phänomen kann auch an der Trikuspidalklappe auftreten (wird am unteren Rand des Sternums auskultiert).
Der III. Herzton ($S_3$) hat eine völlig andere Entstehung. Er ist dumpf, niederfrequent und tritt 0,15 Sekunden nach dem II. Ton infolge von Myokardvibrationen der Ventrikel zum Zeitpunkt ihrer raschen passiven Füllung mit Blut auf. Um ihn zu hören, wird die Stethoskopglocke verwendet, und der Patient wird gebeten, sich auf die linke Seite zu legen. Dieser Ton kann physiologisch sein — bei Kindern, Erwachsenen bis 35–40 Jahren und Frauen im III. Trimenon der Schwangerschaft. Tritt er jedoch bei Personen über 40 Jahren auf, ist dies ein kritisches pathologisches Zeichen, das auf eine verminderte myokardiale Kontraktilität (z. B. bei chronischer Herzinsuffizienz) oder eine Volumenbelastung der Ventrikel bei Klappeninsuffizienzen hinweist.
Systolische Extratöne und Klicks
Zusätzliche Töne können auch während der Ventrikelsystole auftreten. Sie werden in frühe Austreibungstöne und spätere Klicks unterteilt.
Frühe systolische Töne werden unmittelbar nach dem I. Ton auskultiert. Ihre Entstehung ist mit der Vibration der Aorten- oder Pulmonalklappen sowie mit der Schwingung der Wände dieser Gefäße (insbesondere bei deren pathologischer Erweiterung) verbunden. Es handelt sich um hohe und scharfe Töne von klickendem Charakter. Man sucht nach ihnen mit der Stethoskopmembran in den Projektionspunkten der Gefäße: im zweiten Interkostalraum rechts (Aorta) und links (Pulmonalklappe) des Sternums.
Mesosystolische (späte) Klicks treten etwas später auf — in der Intervallphase zwischen I. und II. Ton. Die Hauptursache für ihr Auftreten ist der Mitralklappenprolaps (MKP), bei dem die Segel übermäßig in die linke Vorhofhöhle vorwölben. Diese Anomalie tritt bei etwa 5% der erwachsenen Bevölkerung auf. Der Klick beim MKP ist ebenfalls ein hochfrequenter Extraton. Er wird nicht selten von einem systolischen Geräusch begleitet, das auf die Entwicklung einer Mitralkurgurgitation (Klappeninsuffizienz) hinweist.
IV. Herzton und Galopprhythmen
Der IV. Herzton (Atrial Gallop, $S_4$) entsteht ganz am Ende der Diastole (in der Präsystole), direkt vor dem I. Ton. Hämodynamisch wird er durch eine verstärkte Kontraktion der Vorhöfe verursacht, die versuchen, den erhöhten Widerstand des Ventrikelmyokards zu überwinden. Ähnlich wie der III. Ton ist dies ein dumpfer, niederfrequenter Schall. Im Normalfall ist er manchmal bei Leistungssportlern, älteren Menschen ohne Pathologien und bei Bradykardie zu hören. Ein pathologischer IV. Ton zeugt von Rigidität oder Hypertrophie des Ventrikels (charakteristisch für Hypertonie, Kardiomyopathien, Aortenklappenstenose). Er wird bei einer Verlängerung des P-Q-Intervalls (verzögerte AV-Überleitung) deutlicher.
Bei der Kombination eines pathologischen III. oder IV. Tons mit einer Tachykardie bildet sich ein spezifischer dreiteiliger Galopprhythmus aus, der auf eine schwere Myokardschädigung hinweist. Je nach Zeitpunkt des Auftretens des Zusatztons wird der Galopp unterteilt in:
- Präsystolisch: bedingt durch den IV. Ton (Ton vor dem I. Ton).
- Protodiastolisch: bedingt durch den III. Ton (Ton nach dem II. Ton in der frühen Diastole).
Der Galopprhythmus wird parasternal (III.–IV. Interkostalraum links) oder über der Herzspitze auskultiert.
Auskultation künstlicher Klappen
Bei Patienten nach Klappenersatz verändert sich das Auskultationsbild grundlegend. Biologische Prothesen klingen weicher, während mechanische (Kugel-)Klappen gleich zwei zusätzliche hochfrequente Töne pro Zyklus erzeugen: den Schließungston und den Eröffnungston.
Bei einer mechanischen Mitralklappenprothese beispielsweise klingt der Schließungston laut und folgt unmittelbar auf den I. Ton. Der Eröffnungston tritt zu Beginn der Diastole, unmittelbar nach dem II. Ton, auf. Die „Melodie“ einer solchen Prothese ähnelt beim Abhören sehr dem akustischen Bild einer ausgeprägten Mitralklappenstenose.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Bei welchen genauen Erkrankungen wird ein pathologischer IV. Herzton auskultiert?
Ein pathologischer IV. Herzton wird bei Zuständen mit ventrikulärer Rigidität oder Hypertrophie auskultiert.
Zu den Hauptursachen gehören:
- arterielle Hypertonie;
- Aortenklappenstenose;
- Kardiomyopathien.
Der IV. Ton entsteht am Ende der ventrikulären Diastole, unmittelbar vor dem I. Ton, und bildet die Grundlage des präsystolischen Galopprhythmus.
Was ist ein Perikardreiben bzw. Perikardton und bei welcher Erkrankung wird er auskultiert?
Der Perikardton (oder das Perikard-Galoppgeräusch) ist ein zusätzlicher Ton nach dem II. Ton.
Er wird bei konstriktiver Perikarditis auskultiert und ist ein pathognomonisches physikalisches Zeichen dieser Erkrankung. Bei der konstriktiven Perikarditis werden zudem gedämpfte Herztöne, eine abgeschwächte Herzpulsation und ein Rechtsherzinsuffizienzsyndrom beschrieben.
Die klassische Assoziation für den Galopprhythmus ist das „Galoppieren eines Pferdes“. Der Dreitakt-Rhythmus bildet sich nur bei beschleunigtem Herzschlag (Tachykardie) aus.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Wie unterscheidet man den Mitralklappen-Eröffnungston vom III. Ton?
Der Eröffnungston ist ein hoher, „klickender“ Ton, der am besten mit der Membran auskultiert wird. Der III. Ton hingegen ist niederfrequent und dumpf; für seine Registrierung ist ein Stethoskop mit Trichter erforderlich.
Ist der III. Ton immer ein Zeichen für Herzinsuffizienz?
Nein. Bei Kindern, Erwachsenen unter 40 Jahren und Schwangeren im dritten Trimester gilt er als Normvariante. Sein Auftreten im höheren Alter ist jedoch stets ein Zeichen für eine verminderte myokardiale Kontraktilität.
Was ist für das Entstehen eines Galopprhythmus erforderlich?
Eine zwingende Voraussetzung für die Entstehung eines Galopprhythmus ist die Kombination aus einem pathologischen Zusatzton (III. oder IV. Ton) und einer Tachykardie.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Hämodynamik und Auskultationsbefund bei Mitralklappenstenose
- Ursachen und Manifestationen der ventrikulären Volumenbelastung
- Mitralklappenprolaps: Ätiologie und Komplikationen
- Differenzialdiagnostik von Systolika
- EKG-Zeichen von Störungen der atrioventrikulären Überleitung (P-Q-Intervall)
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