Palpation der Herzregion

Herzspitzenstoß: Norm und Biomechanik

Die Palpation beginnt immer mit einer orientierenden Phase: Die Handfläche der rechten Hand wird vorsichtig auf die Präkordialregion gelegt. Danach wird die genaue Lokalisierung der Pulsationen ausschließlich mit den Fingerkuppen ermittelt, die fest gegen die Thoraxwand gedrückt werden müssen. Bei der Untersuchung von Frauen sollte die Brustdrüse nach oben und rechts verschoben werden (diese Position wird für die anschließende Auskultation beibehalten).

Der wichtigste Orientierungspunkt bei der Untersuchung ist der Herzspitzenstoß. Dessen Entstehung ist nicht nur auf die muskuläre Kontraktion des Myokards des linken Ventrikels zurückzuführen. Der entscheidende biomechanische Faktor besteht darin, dass sich das Herz zum Zeitpunkt der Systole „aufrichtet“ und eine Drehung um seine Achse vollzieht. Infolgedessen führt die Herzspitze eine feste, stoßartige Bewegung aus und schlägt gegen die vordere Brustwand an.

Normalerweise liegt er im fünften Interkostalraum, etwa 1 cm medial der linken Medioklavikularlinie (linea medioclavicularis sinistra). Bei etwa einem Drittel der gesunden Menschen ist der Stoß nicht palpabel, da die Herzspitze anatomisch von einer Rippe bedeckt ist. Visuell ist er am besten bei Patienten mit asthenischem Körperbau und breiten Interkostalräumen zu erkennen. Der Arzt beurteilt bei der Palpation drei Hauptparameter:

• Breite (Fläche): Größe der Erschütterungszone (Norm 1–2 cm²).
• Höhe: Amplitude der Schwingungen der Thoraxwand.
• Resistenz (Kraft): Druck, den die Herzspitze auf die palpierenden Finger ausübt.

Ursachen für Verlagerung und veränderte Eigenschaften des Herzspitzenstoßes

Eine Änderung der Lokalisierung der Herzspitze erfolgt unter dem Einfluss kardialer und extrakardialer Faktoren. Extrakardiale Ursachen hängen mit einer physikalischen Verlagerung des Mediastinums oder des Zwerchfells zusammen. Beispielsweise verschieben raumfordernde Prozesse (Lungentumoren, Flüssigkeits- oder Gasansammlung in der Pleurahöhle) das Herz zur Seite. Ein hoher Zwerchfellstand bei Aszites oder Meteorismus verändert ebenfalls seine Position.

Kardiale Ursachen stehen in direktem Zusammenhang mit einer Vergrößerung der Abschnitte des Herzens:

1. Hypertrophie oder Dilatation des linken Ventrikels (LV): Der Stoß verlagert sich nach links und unten, bis in den sechsten Interkostalraum.
2. Hypertrophie oder Dilatation des rechten Ventrikels (RV): Der Stoß verschiebt sich nur nach links. Der vergrößerte rechte Ventrikel drängt den linken zur Seite, aber die Herzspitze selbst sinkt nicht nach unten ab.

Die Eigenschaften des Stoßes weisen direkt auf die Art des Myokardremodeling hin. Wenn die Breite (Fläche) einen Durchmesser von 3 cm überschreitet, ist dies ein sicheres Zeichen einer LV-Dilatation. Wenn jedoch eine Kombination aus verstärkter Amplitude und erhöhter Resistenz beobachtet wird, spricht man von einer LV-Hypertrophie – in der Klinik wird ein solcher Stoß als „hebend“ oder „diffus“ (kuppelförmig) bezeichnet.

Herzstoß: Unterscheidungsmerkmale und Grenzen der Methode

Im Gegensatz zum Herzspitzenstoß wird der Herzstoß durch die Kontraktion des gesamten Herzens verursacht, in erster Linie jedoch des der vorderen Thoraxwand anliegenden rechten Ventrikels.

Um ihn nachzuweisen, wird der Patient in Rückenlage mit leicht erhöhtem Kopfteil gelagert. Die Fingerkuppen werden nacheinander in den dritten, vierten und fünften Interkostalraum direkt am linken Sternrand gedrückt. Die anatomische Grundlage des Stoßes entspricht dem Niveau der IV. Rippe und des 4. Interkostalraums.

Bei gesunden Menschen (mit Ausnahme von Asthenikern mit breiten Interkostalräumen) ist der Herzstoß weder sichtbar noch palpabel. Sein deutliches Auftreten ist ein wichtiger Marker für eine Rechtsventrikuläre Hypertrophie. Die Methode hat jedoch eine wesentliche Einschränkung: Bei ausgeprägtem Lungenemphysem verdecken die überblähten Lungen das Herz, weshalb der Herzstoß selbst bei signifikanter RV-Hypertrophie fehlen kann.

Das „Katzenpürren“ und andere Pulsationen

Das „Katzenpürren“ (Thoraxschwirren) ist ein palpatorisches Gefühl niederfrequenter Vibrationen. Das Phänomen ist das taktile Äquivalent von Herzgeräuschen und entsteht durch die erschwerte Blutströmung durch verengte Klappenöffnungen. Es weist stets auf organische Herzfehler (Stenosen) hin und geht mit einem lauten Geräusch einher.

Das Schwirren wird über den Projektionen der Klappen ermittelt und stimmt streng mit den Phasen des Herzzyklus überein:

• Diastolisches Schwirren an der Herzspitze weist auf eine Mitralklappenstenose hin (Verengung des linken atrioventrikulären Ostiums).
• Systolisches Schwirren an der Herzspitze tritt bei Mitralklappeninsuffizienz auf.
• Systolisches Schwirren über der Aortenwurzel ist charakteristisch für eine Aortenklappenstenose.

Neben dem Schwirren kann der Arzt andere pathologische Pulsationen feststellen. Eine Pulsation hinter dem Manubrium sterni zeugt häufig von einem Aortenaneurysma. Eine epigastrische Pulsation kann bei schlanken Patienten normal sein (Pulsation der Bauchaorta), erfordert jedoch eine Differenzierung von einer RV-Hypertrophie. Eine verbreitete Pulsation medial des Herzspitzenstoßes weist auf schwerwiegende Schädigungen hin – transmuralen Myokardinfarkt oder ein Aneurysma des linken Ventrikels.

Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen

Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt

• Besonderheiten der Differenzialdiagnostik von Pulsationen im Epigastrium (Aorta vs. rechter Ventrikel).
• Zusammenhang des Phänomens des „Katzenpürrens“ mit den Klappenauskultationspunkten.
• Physikalische Zeichen eines Aortenaneurysmas.
• Mechanismus der Entstehung niederfrequenter Schwingungen bei Stenosen.

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Das Material wurde von Dozenten von WhiteCoat Pro nach dem Lehrplan medizinischer Hochschulen erstellt. Es hat Bildungscharakter.