Vorhofhypertrophie
Ein normaler P-Wogen spiegelt die nacheinander folgende Erregung des rechten und danach des linken Vorhofs wider und liegt in der Breite bei bis zu 0,12 Sekunden sowie in der Höhe bei bis zu 3 mm.
Bei pathologischen Veränderungen der rechten Herzhöhlen (häufig im Rahmen chronischer Lungenerkrankungen) entsteht das Phänomen P-pulmonale. Die elektrische Aktivität des rechten Vorhofs nimmt zu, und im EKG zeigt sich in den Ableitungen II, III, aVF und $V_1$ ein hoher (über 2,5–3 mm) spitzer P-Wogen. In der Ableitung $V_2$ wird zudem seine erste Phase positiv und spitz.
Eine linksatriale Belastung ist typisch für Mitralklappenfehler – dies ist das Phänomen P-mitrale. Die Erregung der linken Herzkammer verlängert sich, wodurch der P-Wogen breiter wird und eine in den Ableitungen I und II zweigipflige Form annimmt. In der Ableitung $V_1$ wird er biphasisch mit Überwiegen einer tiefen negativen linksatrialen Welle.
Linksherzhypertrophie (LHH)
Veränderungen der elektrischen Herzachse (EHA) äußern sich häufig in einer Linksdeviation, sofern beim Patienten kein Linkstre Faszikelblock vorliegt. Das Vorliegen einer Hypertrophie wird überwiegend anhand von Voltagekriterien beurteilt:
- Sokolow-Lyon-Index: Die Summe der Amplituden von $S$ in $V_1$ und $R$ in $V_5$ oder $V_6$ überschreitet 35 mm.
- Cornell-Index: Die Amplitude von $R$ in $aVL$ + $S$ in $V_3$ beträgt mehr als 28 mm bei Männern und mehr als 20 mm bei Frauen.
- Isolierte Kriterien: $R > 11$ mm in $aVL$; $R > 20$ mm in I, II, III oder $aVF$. In den Brustwandableitungen $S > 25$ mm in $V_1$ oder $R > 25$ mm in $V_5-V_6$.
Das Amplitudenmaximum der R-Zacke verlagert sich von $V_4$ in die linken Brustwandableitungen. In diesen ($V_5-V_6$) sowie in I und $aVL$ zeigen sich sekundäre Repolarisationsstörungen: eine bogenförmige ST-Strecken-Senkung (mit konvexer Wölbung nach oben) und das Auftreten einer negativen asymmetrischen T-Welle mit flachem absteigendem und steilem ansteigendem Schenkel.
Rechtsherzhypertrophie (RHH)
Der Nachweis einer RHH ist schwierig: Normalerweise übersteigt die Masse des linken Ventrikels die des rechten um das etwa 6-fache, weshalb das elektrische Potenzial der linken Kammer dominiert und die Veränderungen „maskiert“. Eine Diagnostik ist erst bei deutlicher Rechtsherzbelastung möglich.
Bei ausgeprägter RHH beobachtet man eine Rechtsdeviation der EHA (hoher $R$ in Ableitung III und tiefer $S$ in Ableitung I). In den rechten Brustwandableitungen ($V_1-V_2$) bildet sich anstelle der S-Zack-Dominanz ein hoher $R$-Wogen aus, wobei das Verhältnis ($R/S$) über 1,0 steigt. Umgekehrt entsteht in den linken Brustwandableitungen ($V_5-V_6$) ein tiefer $S$-Wogen, und der $R/S$-Index fällt unter 1,0 ab (sofern kein Vorderwandinfarkt oder Linksschenkelblock vorliegt). Sekundäre ST-T-Veränderungen (Senkung und Inversion) lokalisieren sich in $V_1-V_2$, III und aVF.
Morphologische Typen der RHH
Man unterscheidet drei spezifische Muster des QRS-Komplexes, die auf eine Pathologie der rechten Herzhöhlen hinweisen:
- qR-Typ: In der Ableitung $V_1$ erscheint eine pathologische $q$-Zacke in Kombination mit einem hohen $R$. Dies geht mit einem tiefen $S$ in den linken Brustwandableitungen und einem Rechtstyp einher.
- rSR'-Typ (rSr'-Typ): In $V_1$ ähnelt der QRS-Komplex dem Buchstaben „M“, wobei die Amplitude der zweiten $R'$-Zacke höher ist als die der ersten $r$. Eine Rechtsdeviation der EHA ist für diesen Typ nicht typisch, aber in I, aVL und $V_5-V_6$ bleibt ein tiefer $S$-Wogen erhalten.
- S-Typ: Ein ausgeprägter, tiefer $S$-Wogen ist in allen Brustwandableitungen (von $V_1$ bis $V_6$) vorhanden. Eine Achsenverschiebung nach rechts fehlt in der Regel ebenfalls.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Welche Erkrankungen und Vitien führen am häufigsten zur Ausbildung eines P-pulmonale im EKG?
Zur Ausbildung des Phänomens P-pulmonale im Elektrokardiogramm führen häufig Lungenerkrankungen.
Der klinische Kontext dieses EKG-Bildes umfasst:
- Chronische Lungenerkrankungen – für diese ist das Phänomen P-pulmonale charakteristisch.
- Cor pulmonale – der Begriff P-pulmonale weist auf die häufige Verbindung dieser Pathologie mit Lungenerkrankungen hin.
Daten über Herzfehler, die zum Phänomen P-pulmonale führen, sind in den Quellen nicht enthalten. Mitralklappenfehler werden in der Quelle mit einem anderen Phänomen in Verbindung gebracht – P-mitrale.
Beim P-pulmonale registriert man im EKG einen hohen, spitz zulaufenden P-Wogen mit einer Amplitude von mehr als 2,5 mm in den Ableitungen II, III, aVF, V₁.
P-pulmonale (Lunge) – der Wogen ähnelt einer spitzen Bergspitze (Peak). P-mitrale (Mitralklappe) – der Wogen ist verbreitert und ähnelt dem Buchstaben „M“ (zweigipflig).
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Wie präzise erkennt das EKG eine Ventrikelhypertrophie?
Die Methode weist eine hohe Spezifität auf (wenn Merkmale vorhanden sind, liegt die Hypertrophie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vor), jedoch eine geringe Sensitivität. Das Fehlen von Merkmalen im EKG schließt eine tatsächliche Hypertrophie nicht aus.
In welchen Ableitungen ist eine Vorhofhypertrophie am besten erkennbar?
Veränderungen des rechten Vorhofs (P-pulmonale) lassen sich am besten in den Ableitungen II, III, aVF und V1 beurteilen. Veränderungen des linken Vorhofs (P-mitrale) sind in I, II und V1 am deutlichsten ausgeprägt.
Warum tritt bei einer RHH eine tiefe S-Zacke in den linken Brustwandableitungen auf?
Eine tiefe S-Zacke in den Ableitungen V5 und V6 ist das reziproke Spiegelbild des Vektors eines hypertrophierten rechten Ventrikels, der abwegig nach rechts und vorne gerichtet ist.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Besonderheiten des EKG-Bildes bei Myokardinfarkt und KHK
- Unspezifische ST-T-Veränderungen bei Stoffwechsel- und Elektrolytstörungen
- Vorderer Linkshemiblock: Einfluss auf die elektrische Herzachse
- Einfluss von Narbenveränderungen der Vorderwand auf die Voltagekriterien der Ventrikel
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