Mediastino

Limites e anatomia topográfica geral

O espaço central da cavidade torácica é claramente delimitado por estruturas anatômicas adjacentes, formando um receptáculo para órgãos vitais. A orientação espacial deste complexo é determinada pelos seguintes limites:

• Parede anterior: formada pela superfície interna do esterno, bem como pela fáscia retroesternal que o reveste posteriormente.
• Parede posterior: representada pela região torácica da coluna vertebral, cabeças das costelas e a fáscia pré-vertebral que as recobre.
• Paredes laterais: formadas pelas pleuras mediastinais direita e esquerda, às quais aderem firmemente os folhetos correspondentes da fáscia intratorácica.
• Parede inferior: limitada pelo centro tendíneo e pelos feixes musculares do diafragma, cobertos pela fáscia diafragmática.
• Limite superior: é uma linha absolutamente convencional que passa ao nível da abertura torácica superior. É exatamente aqui que o tecido celular do mediastino se funde diretamente com os espaços celulares do pescoço.

O diâmetro transversal deste complexo não é constante e varia dependendo do nível do tórax e da disposição dos sacos pleurais. Para a cirurgia operatória, é criticamente importante conhecer as características da topografia pleural: anteriormente à coluna vertebral (ao nível de Th VII–VIII), os folhetos pleurais aproximam-se o máximo possível (isso deve ser considerado ao realizar a mediastinotomia posterior). No entanto, um pouco mais abaixo, na zona onde o esôfago cruza a aorta, os folhetos pleurais divergem, permitindo que o esôfago e a aorta entrem em contato íntimo um com o outro.

Regiões do mediastino (PNA)

De acordo com a Nomenclatura Anatômica de Paris, todo o espaço é dividido convencionalmente em quatro regiões principais. A fronteira divisória é um plano horizontal que passa exatamente pela margem superior das raízes pulmonares.

1. Mediastino superior. Localiza-se acima do plano convencional mencionado. É aqui que se localiza a glândula timo (tismo) ou o tecido adiposo que a substitui em adultos. Nesta região encontram-se os maiores troncos venosos: as veias braquiocefálicas (vv. brachiocephalicae) e a parte superior da veia cava superior (v. cava superior). Também passa por aqui o arco da aorta (arcus aortae) com seus grandes ramos emitidos (tronco braquiocefálico, artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda). Além disso, na região superior passam a traqueia, o esôfago, o ducto torácico e os principais troncos nervosos (vagos, frênicos, simpáticos), cercados por fáscias e tecido celular.

1. Mediastino anterior. Localiza-se abaixo do plano convencional, situado no espaço estreito entre o corpo do esterno e a parede anterior do pericárdio. Contém predominantemente tecido adiposo, vasos torácicos internos, prolongamentos da fáscia intratorácica e grupos de linfonodos (paraesternais, pré-pericárdicos e mediastinais anteriores).

1. Mediastino médio. É a massa central mais volumosa. Nele está localizado o coração, envolto pelo pericárdio, bem como as porções intrapericárdicas dos grandes vasos principais. Na mesma região encontram-se a bifurcação da traqueia, os brônquios principais, as artérias e veias pulmonares, bem como os nervos frênicos com os vasos pericardioc Acompaanhantes.

1. Mediastino posterior. Localiza-se atrás da bifurcação da traqueia e da parede posterior do pericárdio, estendendo-se até os corpos vertebrais Th IV—XII. Seu conteúdo maciço inclui a aorta descendente, o esôfago, as veias ágozi (v. azygos) e hemiágozi (v. hemiazygos), os nervos esplâncnicos (nn. splanchnici), os nervos vagos e o ducto torácico.

Espaços fascio-celulares

Dentro do mediastino, entre as bainhas fasciais dos órgãos e vasos, formam-se espaços específicos. Eles são densamente preenchidos por tecido adiposo, no qual estão ocultos linfonodos e plexos nervosos. Destacam-se vários espaços principais:

• Espaço pré-pericárdico. Localiza-se posteriormente à fáscia retroesternal. Atrás, é limitado pelo leito fascial da glândula timo e pelo pericárdio. Superiormente, é separado do pescoço por prolongamentos fasciais (provenientes do periósteo da clavícula e do manúbrio esternal), e inferiormente pela fáscia diafragmática.
• Espaço pré-traqueal. À esquerda, é limitado pelo arco da aorta e pelas origens de seus ramos; à direita, pela pleura mediastinal e pelo arco da veia ágozi. À frente, é fechado pelo leito da glândula timo e pela parede posterior do pericárdio; atrás, pela fáscia interbrônquica e pela lâmina anterior da fáscia esofagotraqueal.
• Espaço periesofágico. Na região superior, é limitado pelas fáscias intratorácica e pré-vertebral, sendo que anteriormente o esôfago se apoia na traqueia (ambos envolvidos por uma bainha comum). No mediastino posterior, localiza-se entre a parede posterior do pericárdio e o folheto anterior da fáscia aórtica, onde densas trabéculas fasciais o dividem em regiões anterior e posterior.

Disseminação de processos infecciosos

Os processos supurativos e inflamatórios no mediastino (mediastinites) são extremamente perigosos devido às especificidades da estrutura anatômica.

Fator anatômico: o desenvolvimento fraco e desigual das fáscias, bem como a abundância de tecido frouxo, levam à ausência de limites confiáveis entre as diferentes regiões. Fator dinâmico: o movimento constante da pleura e do difragma durante a respiração, bem como as pulsações volumétricas dos órgãos, literalmente "empurram" a infecção para as zonas vizinhas.

A infecção pode penetrar nos espaços celulares através de lesões diretas da parede torácica ou de doenças dos órgãos internos. No entanto, na maioria das vezes, o pus desce da região do pescoço, movendo-se ao longo da fáscia pré-vertebral, ao longo das bainhas vasculares ou pelo tecido pré-traqueal diretamente para a cavidade mediastinal.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Anatomia topográfica e limites dos sacos pleurais
• Acessos cirúrgicos: técnica de mediastinotomia posterior
• Topografia do arco aórtico e seus ramos no mediastino superior
• Estrutura e funções da fáscia traqueoesofágica
• Topografia do ducto torácico e das veias ázigos

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