Acessos cirúrgicos e regras gerais de laparotomia

Tipos e objetivos da laparotomia

Na prática cirúrgica, as laparotomias são divididas em duas categorias principais, dependendo do objetivo final da intervenção:

• Terapêutica (laparotomia vera). Uma cirurgia completa que inclui a incisão da parede abdominal, a inspeção dos órgãos e a correção cirúrgica direta da patologia.
• Diagnóstica, ou exploradora (laparotomia probatoria). Realizada em situações em que os métodos não invasivos não permitiram estabelecer um diagnóstico preciso. É especialmente comum na oncologia para avaliar a extensão do processo tumoral e determinar a viabilidade de sua ressecção.

Acessos longitudinais: o padrão-ouro

As incisões longitudinais são o grupo mais comum de acessos na cirurgia abdominal. Elas proporcionam excelente visibilidade e são relativamente simples de realizar.

1. Laparotomia mediana (laparotomia mediana). A incisão é feita estritamente ao longo da linha alba. Regra técnica fundamental: a linha de incisão deve contornar o umbigo pela esquerda para que o cirurgião não lesione o ligamento redondo do fígado (lig. teres hepatis). O acesso é dividido em superior e inferior. Suas principais vantagens são a ampla visualização da maioria dos órgãos, a ausência de trauma às fibras musculares, grandes vasos e nervos, além da facilidade de estender a ferida em qualquer direção.
2. Incisão paramediana. É realizada ao longo da borda medial do músculo reto abdominal. O cirurgião incisa a lâmina anterior da bainha do reto, afasta o próprio músculo lateralmente com um afastador especial e, em seguida, incisa a lâmina posterior juntamente com o peritônio. Como as linhas de incisão nas fáscias não coincidem, forma-se uma cicatriz pós-operatória excepcionalmente resistente. O principal desvantagem é o comprimento limitado do acesso.
3. Incisão transretal. É uma variação do acesso paramediano. A diferença é que o músculo reto não é afastado, mas sim divulsionado de forma romba ao longo de suas fibras após a incisão de ambas as paredes da bainha. O tecido muscular é rico em vasos sanguíneos, fazendo com que a ferida cicatrize rapidamente. No entanto, incisões longas aqui são perigosas: os ramos nervosos que se dirigem às porções mediais são cortados, o que leva à atrofia de parte do músculo e a um alto risco de formação de hérnia pós-operatória.
4. Incisão pararretal (acesso de Lennander). Corre paralelamente à borda lateral do músculo reto abdominal, geralmente abaixo do nível do umbigo. Ao contrário do acesso paramediano, aqui o músculo é afastado medialmente. Um exemplo clássico de uso é a apendicectomia.

Opções alternativas de incisão

Além das incisionais longitudinais, dependendo da localização do processo patológico, outros vetores de secção dos tecidos são utilizados:

• Incisões oblíquas. No andar superior do abdome, são feitas paralelamente à margem do rebordo costal (para cirurgias no fígado, vesícula biliar ou baço). No andar inferior, paralelamente ou em um pequeno ângulo em relação ao ligamento inguinal (acesso ao apêndice vermiforme).
• Incisões transversais. Realizadas com a secção transversal de um ou de ambos os músculos retos abdominais simultaneamente. Elas proporcionam um acesso excelente e conveniente aos órgãos, mas são menos utilizadas devido a dificuldades técnicas na sutura das fibras musculares e ao risco aumentado de deiscência.
• Combinadas (toracoabdominais). Combinam a abertura das cavidades abdominal e torácica. São indispensáveis para intervenções de grande porte que exigem máxima visibilidade: gastrectomia, esplenectomia ou ressecção hepática extensa.
• Incisões angulares. Utilizadas em situações em que é necessário ampliar urgentemente um acesso já existente em ângulo com a linha inicial (frequentemente em traumas hepáticos ou esplênicos).

Regras básicas para a realização da celiotomia

Qualquer cirurgia em órgãos abdominais exige rigorosa disciplina e o cumprimento de um algoritmo de ação claro:

• Por camadas. A incisão e o posterior fechamento da parede abdominal anterior devem ser realizados sempre estritamente por planos anatômicos.
• Abertura segura do peritônio. Antes da incisão, o peritônio é separado de forma romba da fáscia transversal e do tecido pré-peritoneal. A abertura é realizada exclusivamente sob visualização direta. O peritônio é pinçado com duas pinças anatômicas, elevado (para garantir que alças intestinais ou aderências não estejam presas na prega) e aberto com tesoura. Suas bordas são fixadas com pinças de Mikulicz aos campos cirúrgicos para isolar a ferida contra infecções.
• Uso de afastadores. Ao posicionar os afastadores laminares, o cirurgião deve verificar atentamente para que órgãos internos (intestino ou omento) não fiquem presos sob as lâminas metálicas.
• Isolamento e umedecimento. O órgão afetado deve ser exteriorizado da ferida, se possível, e coberto com compressas úmidas para evitar o ressecamento da superfície serosa. Se a exteriorização for tecnicamente impossível, o órgão deve ser cuidadosamente isolado com compressas diretamente no fundo da ferida. É recomendável operar em um órgão previamente esvaziado.
• Assepsia estrita. A abertura da luz de um órgão oco (por exemplo, durante a confecção da primeira linha de sutura intestinal) causa a contaminação do campo cirúrgico. Após o fechamento da luz, é obrigatório trocar todos os campos cirúrgicos, instrumentais e luvas (ou esterilizá-los rigorosamente).
• Cuidado com a serosa. Qualquer lesão acidental da membrana serosa deve ser suturada imediatamente.
• Finalização e drenagem. Antes de fechar a ferida, o cirurgião verifica a eficácia da hemostasia, aspira o líquido da cavidade e faz a contagem de todos os instrumentais e compressas. Todos os drenos e tampões devem ser exteriorizados exclusivamente por contra-abertura (uma pequena punção adicional), uma vez que sua exteriorização pela ferida principal aumenta drasticamente o risco de deiscência de sutura.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Técnica de sutura por planos da parede abdominal anterior
• Particularidades da aplicação de suturas intestinais e regras de assepsia
• Topografia dos nervos e vasos sanguíneos do músculo reto abdominal
• Indicações para acessos toracoabdominais (combinados)
• Metodologia de revisão sequencial dos órgãos da cavidade abdominal

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Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.