Gastroenteroanastomose anterior pré-cólica segundo Wölfler
Esta técnica consiste em aproximar a alça jejunal da parede anterior do estômago à frente do omento maior e do cólon transverso. A alça inicial é medida a uma distância de 50 cm do ligamento de Treitz, localizado à esquerda da coluna vertebral.
Ao fixar as alças, obedece-se à regra: a alça aferente (curta) é fixada mais perto da cárdia na pequena curvatura, e a alça eferente (longa) é fixada mais perto do piloro na grande curvatura.
Etapas da confecção da anastomose:
- Confecção da fileira posterior de suturas seromusculares com remoção dos fios excedentes.
- Abertura do lúmen do estômago e do intestino a 0,75 cm da borda.
- Limpeza do lúmen e aspiração do conteúdo.
- Passagem de sutura contínua de categute nos lábios posteriores da anastomose.
- Confecção dos lábios anteriores com sutura inversora de Schmieden após troca de instrumentos.
- Finalização com uma segunda fileira de pontos separados limpos de seda seromusculares.
Gastroenteroanastomose posterior retro-cólica segundo Hacker — Petersen
Esta variante cirúrgica requer acesso através do mesocolo do cólon transverso (mesocolon transversum). A incisão é feita verticalmente abaixo do arco de Riolan em uma zona avascular.
Particularidades da técnica:
- Para a anastomose, seleciona-se uma alça do jejuno a 7–10 cm da flexura duodenojejunalis.
- A parede posterior do estômago é exteriorizada através da abertura criada no mesocolo.
- São colocados fios de tração entre o estômago e o intestino delgado.
- As bordas da incisão mesocólica são fixadas com pontos separados à parede do estômago acima da anastomose para evitar o encarceramento.
A anastomose é confeccionada no tipo «lateral-lateral», e a alça aferente é adicionalmente suturada à parede do estômago acima da boca anastomótica para prevenir distúrbios motores.
Enteroenteroanastomose segundo Braun e síndrome do círculo vicioso
Para prevenir o desenvolvimento da síndrome do círculo vicioso (circulus vitiosus), aplica-se uma anastomose adicional entre as alças jejunais. A enteroenteroanastomose de Braun é realizada do tipo «lateral-lateral» a 10–15 cm abaixo da anastomose principal.
A essência da síndrome da alça aferente e do círculo vicioso consiste no distúrbio da evacuação dos conteúdos: os alimentos ficam retidos no estômago e na alça aferente, distendendo-a e comprimindo a alça eferente. Isso causa eructação, vômito e frequentemente está associado à síndrome de dumping. O tratamento nesses casos requer cirurgia reconstrutiva, incluindo a ressecção da anastomose e antrectomia pilórica.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais camadas da parede do estômago e do intestino são transfixadas ao aplicar a sutura de Schmieden nos lábios anteriores da anastomose?
Ao aplicar a sutura de Schmieden nos lábios anteriores da anastomose, todas as camadas da parede gástrica e intestinal são transfixadas. Trata-se de uma sutura total inversora, na qual o fio é passado estritamente em uma única direção:
- Mucosa — a partir do lúmen do órgão (entrada da agulha).
- Serosa — na superfície externa (saída da agulha).
O fio sempre corre de dentro para fora (mucosa → serosa), de modo que, ao apertar a sutura, as bordas da ferida são invertidas para o interior do lúmen, entrando em contato pelas suas superfícies serosas.
Quais complicações específicas, além da síndrome da alça aferente e da síndrome de dumping, podem ocorrer após uma gastroenteroanastomose?
Além da síndrome da alça aferente e da síndrome de dumping, a literatura descreve os seguintes estados:
- Síndrome do círculo vicioso (Circulus vitiosus) — distúrbio de evacuação com retenção de alimentos no estômago, duodeno e alça aferente do jejuno.
- Gastroileostomia inadvertida (Inadvertent gastroileostomy) — realização incorreta da anastomose com o íleo em vez do jejuno.
- Obstrução da alça eferente (Efferent loop obstruction) — associada a espasmo e inflamação.
- Após a gastroenteroanastomose retro-cólica, é possível a obstrução da alça aferente decorrente de sua herniação através de um defeito no mesocolon.
Regra de fixação das alças: AE (Aferente — Pequena curvatura) e EG (Eferente — Grande curvatura).
Questões de aulas e exames
Quais são as principais indicações para a realização de uma gastroenteroanastomose?
A cirurgia é realizada no câncer gástrico pilórico irresecável, bem como na estenose cicatricial do piloro em pacientes gravemente debilitados.
Qual é a diferença entre as alças na anastomose de Wölfler?
A alça aferente é medida a uma distância de 50 cm do ligamento de Treitz e fixada na pequena curvatura, enquanto a eferente é fixada na grande curvatura do estômago.
Qual é o objetivo da anastomose de Braun?
Uma anastomose interintestinal adicional é realizada para prevenir a síndrome do círculo vicioso e normalizar a evacuação do conteúdo.
O que mais estudar sobre o tema
- Marcos anatômicos do mesocolo transverso e o arco de Riolan
- Técnica da sutura de Schmieden na confecção de anastomoses
- Patogênese da síndrome de dumping e estados hipoglicêmicos
- Particularidades da gastrectomia parcial segundo Billroth I em intervenções reconstrutivas
- Regras de troca de instrumentos e regime de luvas cirúrgicas durante a abertura do lúmen de órgãos
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