Armadilhas anatômicas da mão
A pele da superfície palmar é espessa, fundida com a aponeurose palmar e desprovida de glândulas sebáceas. O tecido adiposo subcutâneo possui uma estrutura alveolar: inúmeros feixes verticais unem firmemente a derme à aponeurose. Estas fibras de tecido conjuntivo desempenham um duplo papel na patogênese.
Por um lado, elas bloqueiam a propagação da inflamação em largura. Por outro lado, servem como um condutor direto da infecção em profundidade, em direção aos tendões e ossos. É exatamente a tensão dessas estruturas durante o acúmulo de exsudato que causa dor em pressão insuportável.
Nuance clínica importante: a superfície dorsal da mão caracteriza-se por tecido frouxo e drenagem linfática ativa. Por isso, um abscesso localizado na palma da mão é quase sempre acompanhado de edema acentuado e hiperemia do dorso da mão, enquanto na própria palma os sinais podem ser discretos (apenas suavização dos contornos). O cirurgião deve sempre se basear na dor local à palpação com sonda botonada, caso contrário as incisões serão feitas incorretamente, o que prejudicará criticamente as funções da mão. Além disso, durante as cirurgias, é importante lembrar da «zona de perigo» — a projeção do ramo motor do n. medianus, cuja lesão acarreta o risco de paralisia dos músculos da região do thenar.
Formas superficiais de panarício
As lesões superficiais são as mais frequentes e afetam a pele, as unhas e o tecido subcutâneo.
- Panarício cutâneo. A infecção localiza-se sob a epiderme. Surge uma bolha com conteúdo seroso, purulento ou Sanguinolento.
- Panarício subcutâneo. A variante mais frequente. Nas primeiras horas mantém-se a capacidade de trabalho, em seguida surge dor latejante. A hiperemia é fracamente expressa, mas os tecidos estão tensos. O foco é determinado com precisão pela sensibilidade dolorosa local.
- Paroníquia. Inflamação da prega unueal, que fica edemaciada e proeminente sobre a lâmina ungueal. Se o pus romper para baixo da unha, o processo evolui para a próxima forma.
- Panarício subungueal. O exsudato descola a unha do leito. O paciente apresenta dor pulsante. O tratamento varia desde a simples trepanação (orifício na unha) até a remoção completa da lâmina.
Formas profundas e complicações
Se a infecção rompe as barreiras protetoras, desenvolvem-se formas profundas graves, que exigem intervenção cirúrgica complexa.
- Panarício tendíneo (tenossinovite). O dedo edemaciatese uniformemente («em forma de salsicha»), adquirindo uma posição viciosa semifletida. A tentativa de extensão passiva provoca dor excruciante. O acúmulo de pus comprime os vasos do mesotendão, causando rápida isquemia e necrose do tendão — é preciso operar em caráter de urgência.
- Panarício articular. Forma-se em ferimentos articulares pela face dorsal. A articulação torna-se fusiforme, com destruição de ligamentos e cartilagens.
- Panarício ósseo. Complicação secundária das formas de tecidos moles. A dor de pulsante passa a ser obtusa e contínua, e a falange engrossa em forma de clava. Ao raio-X, a destruição óssea (sequestros) só é visível no final da segunda ou terceira semana.
- Pandactilite. Acometimento total de todas as estruturas do dedo. O dedo apresenta-se azul-arroxeado, com tecidos necrosados, acompanhado de forte intoxicação e inflamação dos linfonodos.
Princípios de tratamento
A terapia conservadora (banhos alcoólicos, antibióticos, eletroforese de enzimas, ondas curtas) só é justificada na fase seroso-infiltrativa. Assim que a inflamação evolui para purulenta, a cirurgia está indicada.
As incisões nos dedos são feitas estritamente nas superfícies laterais (de forma linear). Isso é necessário para preservar a inervação da superfície palmar de trabalho e evitar a formação de cicatrizes nas dobras de flexão. Em flegmões graves, como o em forma de U (envolvendo as bainhas sinoviais dos dedos I e V), o pus pode romper para o espaço profundo de Pirogov-Parona no antebraço. Nestes casos, realiza-se drenagem por irrigação contínua com incisões adicionais no terço inferior do antebraço.
Pus na palma — edema no dorso. Confie na sonda botonada, não nos olhos.
Questões de aulas e exames
Quando é preciso operar o panarício com urgência?
O principal marco clínico é o surgimento de dor pulsante e latejante que priva o paciente do sono («sintoma da primeira noite sem dormir»), bem como dor aguda localizada à palpação.
Por que o panarício tendíneo é tão perigoso?
O exsudato inflamatório comprime o mesotendão (mesentério tendíneo). Isso compromete instantaneamente a irrigação sanguínea do tendão, levando à sua necrose rápida e irreversível.
Como fazer incisões corretamente nos dedos?
O acesso é sempre realizado através de incisões laterais lineares pareadas. A superfície palmar e as dobras de flexão não devem ser incisadas, para não privar o dedo da sensibilidade tátil e da função de flexão.
O que mais estudar sobre o tema
- Limites e significado clínico da «zona de perigo» da mão (projeção do ramo motor do nervo mediano)
- Topografia das fáscias da mão: espaço palmar mediano e regiões tenar/hipotenar
- Classificação e técnica de intervenções cirúrgicas na lâmina ungueal
- Vias de propagação do pus no flegmão em U e anatomia do espaço de Pirogov-Parona
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Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 11. INFECÇÃO CIRÚRGICA (DOENÇAS PURULENTO-INFLAMATÓRIAS)»
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