Métodos de diagnóstico e seu papel
O principal método de imagem no TCE agudo é a tomografia computadorizada (TC). Suas principais vantagens são a ampla disponibilidade, alta velocidade e a capacidade de ser realizada sem contraste venoso, o que é criticamente importante em casos de politrauma.
O exame de TC começa com a obtenção de um topograma (scout radiograph), que ajuda a planejar a zona de varredura (geralmente da base do crânio ao vértice) e a avaliar preliminarmente a presença de fraturas da abóbada craniana ou corpos estranhos. Para a análise detalhada das estruturas cerebrais, são realizados cortes com espessura de 1–5 mm, e um algoritmo ósseo especial é utilizado para a avaliação dos ossos da face e do crânio.
A ressonância magnética (RM) supera a TC em sensibilidade na detecção de hemorragias em qualquer estágio e de lesões parenquimatosas (por exemplo, lesão axonal difusa). No entanto, no período agudo, seu uso é limitado devido à duração do exame, aos requisitos de imobilização do paciente e às dificuldades de monitoramento dentro do equipamento.
Configurações de janela na avaliação por TC
Para a interpretação correta das imagens de TC, é necessário utilizar diferentes janelas eletrônicas:
- Janela de partes moles (parenquimatosa): janela estreita (por exemplo, WL 40, WW 80 HU) em cortes mais espessos (~5 mm). Utilizada para avaliar o parênquima cerebral e reduzir o ruído.
- Janela para sangue («кровяное» окно): janela mais ampla (por exemplo, WL 70, WW 150–200 HU). Aumenta o contraste entre o sangue e o osso, ajudando a detectar pequenos acúmulos de sangue (hematomas subdurais, epidurais, hemorragia subaracnóidea) que, na janela cerebral padrão, podem se confundir com os ossos do crânio.
- Janela óssea: algoritmo especializado para a avaliação detalhada das estruturas ósseas e busca de corpos estranhos, especialmente em traumas penetrantes.
Mecanismos do traumatismo cranioencefálico
Em termos gerais, o TCE é dividido em duas categorias:
- Trauma aberto: o espaço intracraniano comunica-se com o meio externo através de um defeito ósseo e tegumentar. Alto risco de pneumencéfalo, liquorreia e complicações infecciosas.
- Trauma fechado: sem comunicação com o meio externo.
Quanto à natureza do impacto, o trauma pode ser contuso (acidentes de trânsito, quedas) e penetrante (ferimentos por armas de fogo, armas brancas). No trauma contuso, frequentemente observam-se lesões no local de aplicação da força (foco de impacto / coup) e no lado oposto devido a forças de inércia (foco de contragolpe / contre-coup). A ação de forças de aceleração/desaceleração e rotação sem impacto direto pode levar à lesão axonal difusa.
Avaliação vascular: angiotomografia e venografia por TC
Se o trauma estiver associado a um alto risco de lesão vascular (por exemplo, ferimentos penetrantes, fraturas da base do crânio, da transição craniocervical ou desenvolvimento de sintomas neurológicos focais), o protocolo é complementado com angiotomografia computadorizada (angio-TC).
Com o uso de contraste venoso e a técnica de rastreamento de bolus (*bolus tracking*), são construídas reconstruções detalhadas (MIP) do leito arterial. A angio-TC é menos suscetível a artefatos do que a angio-RM, especialmente na base do crânio. Para a avaliação dos seios venosos e veias corticais, pode ser utilizada a venografia por TC, realizada com um tempo de atraso de varredura maior (cerca de 45 segundos).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os achados específicos de TC (forma, relação com as suturas) dos hematomas epidural e subdural?
Os achados específicos de TC dos hematomas epidural e subdural diferem quanto à forma e à relação com as estruturas anatômicas.
| Característica | Hematoma epidural | Hematoma subdural |
|---|---|---|
| Forma | Biconvexa (lenticular) | Em forma de foice (crescentic appearance) |
| Relação com suturas e membranas | Não cruza as suturas cranianas (sutures), mas pode cruzar as pregas durais | Estende-se sobre a superfície do cérebro, limitada pela foice cerebral (falx cerebri) |
Em quais estruturas anatômicas do encéfalo os focos da lesão axonal difusa (LAD) são localizados com mais frequência?
Os focos na lesão axonal difusa localizam-se de acordo com o grau de gravidade do trauma.
- Substância branca subcortical e profunda do cérebro (cerebrum) — afetada no grau I de gravidade.
- Corpo caloso (corpus callosum) — envolvido no grau II de gravidade.
- Tronco cerebral (brainstem) — lesionado no grau III de gravidade.
De acordo com qual escala clínica a gravidade do traumatismo cranioencefálico é classificada nas fases pré-hospitalar e hospitalar?
Para a avaliação objetiva do nível de rebaixamento da consciência e da profundidade do coma, utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale). Ela consiste em três testes, cada um pontuando valores:
- Abertura ocular — avalia-se a abertura espontânea, resposta à fala, à dor ou ausência de resposta.
- Resposta verbal — avaliada desde totalmente preservada até ausente.
- Resposta motora — inclui obediência a comandos, reações de localização, flexão ou extensão à dor.
Quais tipos de fraturas dos ossos do crânio, de acordo com a morfologia (por exemplo, lineares, afundadas), são distinguidos no diagnóstico por imagem?
No diagnóstico por imagem, as fraturas da abóbada craniana (Calvarial fractures) são divididas em vários tipos morfológicos.
- Fraturas simples (Simple fractures) — incluem fraturas lineares das tábuas ósseas e diastáticas (com afastamento) envolvendo as suturas.
- Fraturas cominutivas (Comminuted fractures) — caracterizam-se pela presença de mais de dois fragmentos ósseos, podendo vir acompanhadas de elevação ou afundamento.
- Fraturas afundadas (Depressed fractures) — podem ser perfurantes, cominutivas ou em degrau.
- Fraturas expostas (Open calvarial fractures) — acompanhadas de lesão da pele e tecidos moles.
Questões de aulas e exames
Por que a TC é preferível à RM no TCE agudo?
A TC é realizada de forma significativamente mais rápida, é mais acessível, permite avaliar simultaneamente os ossos e não exige imobilização prolongada, o que é vital para pacientes instáveis com politrauma.
Para que serve a janela para sangue na análise da TC?
A janela ampla aumenta o contraste entre o sangue fresco e o osso, permitindo notar pequenas hemorragias próximas aos ossos da abóbada craniana que não são visíveis na janela de partes moles padrão.
O que é uma lesão por golpe-contragolpe?
Este é o mecanismo clássico do trauma contuso, em que o cérebro é lesionado no local do impacto físico direto (foco de impacto) e, em seguida, por inércia, colide com a parede interna oposta do crânio (foco de contragolpe).
O que mais estudar sobre o tema
- Limitações da TC e artefatos dos ossos da base do crânio
- Reconstrução tridimensional (3D) das estruturas ósseas em fraturas
- Lesão axonal difusa (LAD): mecanismos e imagem por RM
- Tipos de síndromes de herniação (engates) cerebral
- Angiorressonância magnética: sequências TOF e suas aplicações
- Lesões primárias e secundárias no TCE
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