Causas e mecanismos de desenvolvimento
O desenvolvimento da síndrome de herniação cerebral está mais frequentemente associado a lesões encefalocranianas traumáticas graves (TCE). Como resultado do trauma, podem formar-se lesões expansivas que criam um efeito de massa acentuado. Um dos gatilhos mais frequentes é o hematoma subdural agudo, localizado na superfície convexa do hemisfério.
No período pós-operatório precoce após a remoção cirúrgica do hematoma, o deslocamento pode persistir devido ao acúmulo residual de sangue e à pneumoencéfalo concomitante. A pressão dessas estruturas leva a um deslocamento grave do tecido hemisférico na direção oposta. Além disso, o deslocamento pode ocorrer no contexto de um trauma multissistêmico grave, acompanhado de hemorragia intratorácica ou intra-abdominal.
Tipos de herniações de acordo com a neuroimagem
De acordo com a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), vários padrões-chave de deslocamento das estruturas cerebrais são distinguidos:
- Herniação subfalcina (sob a foice do cérebro). Manifesta-se pelo deslocamento unilateral do giro do cíngulo (gyrus cinguli) e partes do giro frontal superior sob a margem inferior da foice do cérebro.
- Herniação transtentorial (temporotentorial). É caracterizada pelo deslocamento das regiões mediais do lobo temporal, em particular do uncus (uncus), para dentro da incisura tentorial (incisura tentorii). Isso leva à deformação do mesencéfalo e ao apagamento da cisterna suprasselar.
- Herniação das tonsilas cerebelares. Ocorre a descensão das tonsilas para o forame magno, o que causa compressão direta da medula oblongata.
Edema cerebral difuso
Uma condição especial em trauma multissistêmico grave e choque é o edema cerebral difuso (diffuse brain swelling). Sua característica mais importante é que o deslocamento das estruturas da linha média pode estar completamente ausente.
Nas imagens de TC sem contraste, o edema manifesta-se pelos seguintes sinais:
- Redução total da visualização e apagamento dos sulcos subaracnóideos do córtex.
- Compressão (estreitamento desproporcional) do sistema ventricular.
- Redução difusa da densidade radiológica (atenuação) do córtex, dos gânglios da base e dos tálamos. As estruturas permanecem discerníveis, mas sua densidade reduzida indica lesão hipóxico-isquêmica decorrente de hipotensão sistêmica.
Complicações e lesões secundárias
O deslocamento do tecido acarreta inevitavelmente a compressão das artérias principais que suprem o cérebro. Como consequência, desenvolvem-se infartos cerebrais agudos. Mais frequentemente, nas imagens de TC seriadas (geralmente após 48 horas), são detectadas zonas de isquemia em:
- Território da artéria cerebral anterior (ACA);
- Território da artéria cerebral posterior (PCA).
Além disso, a herniação transtentorial deforma diretamente o tronco cerebral, prejudicando as funções vitais do organismo.
Avaliação prognóstica por dados de RM
Para uma avaliação precisa da gravidade das lesões e do prognóstico, utiliza-se a RM. Em um curso desfavorável do trauma, os seguintes padrões são detectados:
- Em imagens ponderadas em T2 (T2 WI), observa-se um sinal de RM difusamente alterado do córtex em todo o tecido edemaciado.
- Em imagens ponderadas por difusão (DWI) e mapas ADC (ADC map), registra-se restrição total da difusão em todo o cérebro. Notavelmente, o tecido cerebelar pode permanecer intacto.
- A angio-RM (MR angiography) mostra a ausência quase completa do fluxo sanguíneo arterial intracraniano.
O complexo de tais achados de neuroimagem indica um prognóstico extremamente desfavorável, que, via de regra, resulta em óbito dentro das próximas 24 horas.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os tipos de herniação cerebral identificados por neuroimagem?
De acordo com a neuroimagem, os seguintes tipos de herniação cerebral são distinguidos:
- Herniação subfalcina — deslocamento do giro do cíngulo (gyrus cinguli) e de parte do giro frontal superior sob a foice do cérebro.
- Herniação transtentorial (superior, temporotentorial) — deslocamento da parte médio-basal do lobo temporal e deslocamento do uncus (uncus) em relação à incisura tentorial (incisura tentorii).
- Herniação tonsilar (inferior, cerebellar tonsillar herniation) — deslocamento das tonsilas cerebelares para baixo através do forame magno para o canal vertebral.
Quais partes do tronco cerebral são comprimidas em diferentes tipos de herniação?
Em diferentes tipos de herniação, diferentes partes do tronco cerebral sofrem compressão.
- Na herniação transtentorial (superior), ocorre deformação e compressão das regiões superiores do tronco cerebral, em particular do mesencéfalo.
- Na herniação tonsilar (inferior), ocorre a compressão direta da parte caudal do tronco cerebral, o que é acompanhado por grave perturbação de suas funções.
Quais nervos cranianos e vasos específicos são comprimidos na incisura tentorial durante a herniação transtentorial?
Na herniação transtentorial, as fontes indicam diretamente a compressão do nervo oculomotor, o que pode levar a midríase e paresia dos músculos extrínsecos do olho. A compressão vascular durante a herniação pode levar a infartos nos territórios das artérias cerebrais posterior e anterior; o desenvolvimento de infartos nos territórios da PCA esquerda e da ACA esquerda é indicado na TC seriada.
Quais cisternas basais são deformadas ou apagadas durante a herniação transtentorial?
Na herniação transtentorial, de acordo com a neuroimagem, ocorre deformação e apagamento da cisterna suprasselar. Em geral, com o aumento do volume intracraniano e o desenvolvimento da síndrome de herniação cerebral na fase de compensação, observa-se radiologicamente o estreitamento das cisternas basais, bem como a compressão dos ventrículos e o apagamento dos sulcos corticais.
Quais processos patológicos e lesões expansivas podem atuar como causas da síndrome de herniação cerebral?
As causas da síndrome de herniação cerebral são vários processos patológicos e lesões expansivas:
- Hematomas — hematomas subdurais agudos, subcorticais, putaminais e cerebelares.
- Tumores — processos expansivos no hemisfério cerebral ou na fossa craniana posterior.
- Edema cerebral (incluindo edema-tumefação) — desenvolve-se em traumatismo cranioencefálico, meningite, meningoencefalite, isquemia cerebral, hipóxia, bem como em coma hepático e insolação.
- Hemorragias — por exemplo, hemorragia cerebelar.
Para lembrar a sequência de avaliação das herniações na TC, mova-se de cima para baixo: primeiro procuramos o deslocamento dos giros sob a foice do cérebro (subfalcina), depois avaliamos a incisura tentorial e o uncus (transtentorial) e, finalmente, verificamos as tonsilas cerebelares.
Questões de aulas e exames
Sempre há desvio de estruturas da linha média no edema cerebral grave?
Não. No edema cerebral difuso (por exemplo, no contexto de hipotensão e choque), os ventrículos e sulcos são comprimidos bilateralmente, portanto o desvio das estruturas da linha média (midline shift) pode estar ausente.
Por que ocorrem infartos cerebrais na herniação transtentorial?
As estruturas deslocadas do lobo temporal comprimem os grandes vasos, o que leva à isquemia secundária e à formação de infartos agudos, mais frequentemente nos territórios das artérias cerebrais anterior e posterior.
Quais achados de RM indicam comprometimento crítico do suprimento sanguíneo cerebral?
Uma condição crítica é indicada pela restrição total da difusão nos mapas DWI/ADC no tecido do cérebro e pela ausência de visualização do fluxo sanguíneo arterial intracraniano na angio-RM.
O que mais estudar sobre o tema
- Graduação anatômica da lesão axonal difusa (LAD) e focos na substância negra.
- Diferenças entre a angio-TC espiral e a convencional em traumas penetrantes.
- Mecanismos de desenvolvimento de edema cerebral em trauma cerebrovascular fechado.
- Classificação radiológica das fraturas do osso temporal.
- Significância clínica e prognóstico em lesão encefalocraniana traumática leve.
Estude o tema completo no curso «Diagnóstico por Imagem»
Aqui está um resumo. No curso, você encontra tudo o que é cobrado em aula e na prova.
- Manual completo sobre o tema «Síndrome de herniação cerebral» e outras 2.199 páginas do assunto
- Exercícios e testes após cada tópico — como no colóquio
- Tutor de IA responderá a perguntas sobre o tópico a qualquer momento
- 10 videoaulas sobre a disciplina
Outros tópicos da seção «Neuroimagem»
Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.